Цераксон - в лечении острого отравления этиловым спиртом

Попова Е.А., Коржеченко Е.Г., Попов А.А., Вятскин И.Е., Попова М.А.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого, Красноярск, Россия

Терапия больных алкоголизмом является серьезной современной проблемой. За последние годы алкоголизация населения в России приобрела угрожающий характер. Согласно данным литературы Россия занимает первое место в мире по потреблению алкоголя на душу населения. По официальным данным Роспотребнадзора, душевое потребление чистого алкоголя составляет около 18 литров в год. Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают, что если потребление чистого алкоголя на душу населения превышает 8 литров в год, то это уже опасно для здоровья населения. Установлено, что каждый добавочный литр сверх определенного ВОЗ предела уносит 11 месяцев жизни мужчин и 4 месяца женщин. В 2009 году наркологической службой РФ было зарегистрировано 2658302 больных алкоголизмом или 1873,3 в расчете на 100 тыс. населения, что составляет почти 2% от общей численности населения. Соотношение мужчин и женщин в контингенте зарегистрированных больных в 2009 г. составило 5 к 1.

Острое отравление этиловым спиртом – состояние, развивающееся в результате приема этилового спирта или напитков, содержащих более 12% этилового спирта. По степени проявления симптомов и содержания этилового спирта в крови выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени отравления. Алкогольная интоксикация легкой степени чаще всего специального лечения не требует. При отравлении средней и тяжелой степени развивается патология корковых функций (нарушение ориентировки в окружающем пространстве, вплоть до развития сопора или комы), нарушаются жизненно важные функции (урежается дыхание, падает АД, нарушается сердечный ритм). Может наступить смерть от паралича дыхательного и сердечно – сосудистого центров.

В токсическом действии спиртов на организм можно выделить неспецифический и специфический компоненты. Для этанола характерно неспецифическое действие, которое связано с особенностями его физико–химических свойств и обусловлено так называемым неэлектролитным эффектом (действием целой молекулы вещества по механизму присутствия). Неэлектролитное действие проявляется повышением текучести мембран и как следствие этого нарушением их биологических функций (регуляции ионных потоков, процессов захвата биологически активных веществ, деятельности рецепторных и ферментативных АТФ–азных систем). Этиловый спирт обладает высокой осмотической активностью, которая вызывает перемещение жидкости между различными секторами организма, подавление агрегации тромбоцитов, сенсибилизацию миокарда к адреналину с развитием аритмии. Клинически неэлектролитное действие проявляется опьянением (наркотическое действие), снижением сократительной способности миокарда, нарушением внутриклеточного обмена и др. У этанола неэлектролитное действие является преобладающим и на первое место в патогенезе и клинической картине интоксикации выходят нарушения функции ЦНС, сердечно – сосудистой и дыхательной систем. Он хорошо растворяется в фосфолипидном слое биологических мембран, кардинально изменяет их свойства. Применительно к возбудимым мембранам это выражается в снижении их возбудимости.

При приеме спиртного (более 60 г/сут) нарушаются и изменяются биохимические циклы жизнеобеспечения организма. В нейронах и клетках паренхиматозных органов этанол начинает угнетать гексокиназную ферментную систему, обеспечивающую транспорт глюкозы через клеточные мембраны и образование глюкозо-6-фосфата. Продукты распада этанола, такие как ацетальдегид, уксусная кислота, также взаимодействуют с ферментными системами нейронов, гепатоцитов, миокардиоцитов и влияют на обмен веществ в них. Специфических рецепторов к этанолу в головном мозге не обнаружено.

На фоне алкогольной интоксикации разворачивается типовой патологический процесс - активация перекисного окисления мембран (оксидантный стресс). Начальным моментом развития окислительного стресса является снижение стандартной концентрации активных форм липидных антиоксидантов, прежде всего витамина Е, а также селена и цинка, являющихся компонентами глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы. В условиях мощной мобилизации свободных жирных кислот при алкогольной интоксикации ацетат конкурентно вытесняет последние из процесса митохондриального окисления. Более того, ацетат и ацетальдегид оказывают прямое ингибирующее влияние на активность бета-окисления жирных кислот. Одновременно происходит активация ацил-КоАоксидазы в пероксисомах, представляющая собой компенсаторную реакцию в ответ на подавление митохондриального окисление липидов. В итоге скорость митохондриального окисления снижается и активируется шунтирующий метаболический путь – пероксисомальное окисление жирных кислот, при котором генерируется значительное количество супероксидных ионов, запускающих цепную реакцию перекисного окисления липидов мембран. Это соответственно приводит к нарушению проницаемости мембран и гибели клетки.

Основные методы лечения направлены на проведение дезинтоксикации и быстрое выведение алкоголя из организма, поддержание жизненно важных функций, купирование возбуждения, без учета пагубного действия этанола на различные органы и системы:

1. Контроль проходимости дыхательных путей и обеспечение адекватной вентиляции легких.

2. Внутривенное болюсное введение: тиамина гидрохлорид 100 мг + раствор глюкозы 40% - 40 мл.

3. Промывание желудка через зонд.

4. Инфузионная терапия: солевые растворы

5. Мониторинг АД, ЧСС, запись ЭКГ, термометрия, контроль динамики состояния, симптоматическая терапия.

6. Введение препаратов уменьшающих токсическое действие этанола и его метаболитов (панангин, рибоксин, аскорбиновая кислота, метадоксил и др.).

7. Соблюдение принципа «Всегда думай о худшем!»: дифференциальная диагностика с другими заболеваниями и состояниями: травма, гипотермия, кровотечение, инфекции, ОНМК, отравления другими спиртами или ядами.

В последнее время, подходы к лечению требуют более эффективного и быстрого способа выведения пациентов из состояния острого отравления, меньших затрат на лечение различных осложнений. С 2007 года на Российском фармацевтическом рынке появился препарат цераксон (цитиколин, цитидин 5-дифосфохолин, ЦДФ-холин). Он получил широкое применение при лечении острого периода ишемического инсульта, восстановительного периода ишемического и геморрагического инсультов, черепно–мозговой травмы в острый и восстановительный период, когнитивных нарушений при дегенеративных и сосудистых заболеваниях головного мозга. Цитиколин состоит из цитидина и холина, связанных дифосфатным мостиком, и является необходимым промежуточным соединением в синтезе фосфотидилхолина (ФХ), основного мозгового фосфолипида, в пути синтеза фосфолипидов. Экзогенный цитиколин гидролизуется и всасывается в виде цитидинтрифосфата (ЦТФ) и фосфохолина посредством ЦТФ-фосфохолин цитидилтрансферазы – фермента, ограничивающего скорость синтеза ФХ. ЦДФ-холин также является донором холина в биосинтезе нейромедиатора ацетилхолина. Полагают, что ЦДФ-холин (в качестве промежуточного соединения в биосинтезе ФХ) устраняет повреждение мембраны и оказывает терапевтический эффект при острых заболеваниях или повреждениях головного мозга.

Препарат цераксон нормализует работу ионных насосов и активность Na+К+ - АТФ-азы, препятствует деполяризации клеточных мембран; снижает выработку глутамата, тем самым ингибирует глутамат- индуцированный апоптоз, т.е. предотвращает гибель клеток.

Исследования показали, что цераксон увеличивает синтез нейротрансмиттера – ацетилхолина, тем самым предотвращает стимуляцию этанолом центральных адренергических и эндорфинергических (опиатных) систем, препятствуя развитию следующих патологических процессов: эйфории, оглушения, комы, судорог, нарушения ритма сердца, обмена веществ, психопатологических симптомов.

Цераксон снижает активность фосфолипазы А2, уменьшает образование свободных жирных кислот (арахидоновой кислоты) и медиаторов воспаления, которые образуются в результате действия этанола на клетку, изменяя перераспределение йонов между клеткой и внеклеточным пространством. Повышение концентрации внутриклеточного кальция способствует активации мембранных фосфолипаз, что приводит к разрушению фосфолипидных структур мембран и высвобождение свободных жирных кислот. Одна из них – арахидоновая кислота – может метаболизироваться в простагландины, лейкотриены и тромбоксаны, оказывающие разрушительное действие на клетки. Накопление простагландинов и тромбоксанов способствует также агрегации тромбоцитов и усугублению нарушений микроциркуляции. Разрушение мембран вызывает изменение деятельности рибосом и нарушение синтеза белка, что значительно снижает адаптационно-компенсаторные возможности клеток (нейронов) и способствует нарушению метаболических процессов.

Цераксон ослабляет процессы пероксидации липидов и стимулирует синтез глутатиона, являющегося субстратом для синтеза ферментов антиоксидантного действия.

Учитывая доказанные механизмы действия цераксона и патогенез острой алкогольной интоксикации можно предположить рациональность его применения при лечении острых отравлений этиловым спиртом различной степени тяжести.

Мы применяли цераксон у 15 больных с диагнозом острое отравление этиловым спиртом тяжелой степени, поступивших в центральную городскую больницу г.Лесосибирска. Всем больным на фоне проводимой «стандартной» интенсивной терапии, дополнительно вводили препарат цераксон в дозе 1000 мг на 400 мл физиологического раствора внутривенно со скоростью вливания 40 – 60 капель в минуту один раз в сутки в течение 1-3 дней (группа 1). Все больные поступали в состоянии комы I- II (18-21 балл по шкале Глазго-Питсбург). Через 12 часов интенсивной терапии с включением цераксона у всех больных регистрировалось ясное сознание (35 баллов по шкале Глазго-Питсбург). Продолжительность стационарного лечения у них составила 2,4 койко-дня.

Больные группы 2 (100 человек) получали общепринятую интенсивную терапию (см. выше). Все больные поступали в состоянии комы I- II (18-22 балла по шкале Глазго-Питсбург). Через 12 часов интенсивной терапии уровень сознания у больных был сопор-оглушение, через 24 часа ясное сознание восстановилось у 9 больных. На 2-3 сутки интенсивной терапии у 10 больных развился абстинентный алкогольный синдром и делирий. Средний койко-день больных в данной группе составил 4,4.

Выводы: 1. Алкоголизация населения в России носит угрожающий характер: в 2009 году наркологической службой РФ было зарегистрировано 2658302 больных алкоголизмом, что составляет почти 2% от общей численности населения; Россия занимает первое место в мире по потреблению алкоголя на душу населения. Терапия больных с острым отравлением этанолом является серьезной современной проблемой.

2. Применение препарата цераксон эффективно при лечении острого отравления этанолом и позволяет сократить продолжительность лечения в 1,8 раз, снизить общее количество осложнений на 11,5% и предотвратить летальность больных.