Медицина/16. Лучевая диагностика

Беляев Г.Ю., к.м.н. Хрупенкова-Пивень М.В.

ФГБУ «Поликлиника №2» УД Президента РФ, г. Москва

Оптимизация применения низкодозовой компьютерной томографии легких

.

Возрастание степени воздействия естественной и техногенной радиации на современного человека, отмечаемый рост онкопатологии трактуют необходимость поиска путей уменьшения ионизирующего воздействия при диагностике, с разработкой алгоритмов раннего выявления. По данным ВОЗ, в целом в мире в год от рака легких умирает около 1.4 миллиона человек, из них около 400 000 в Европе. В настоящее время в мире проводится изучение возможностей метода низкодозовой спиральной компьютерной томографии для скрининга рака легкого. На прошедшей в марте 2011 г конференции Национальной ассоциации пульмонологов США обсуждались результаты проведенного Национальным институтом рака исследования по скринингу болезней легких. По этим данным, низкодозовая спиральная компьютерная томография (КТ) проводившаяся курильщикам со стажем позволила снизить смертность от рака легких на 20% по сравнению с курильщиками, которым в аналогичном режиме выполнялась рентгенография грудной клетки.

Целью нашего исследования явилась оптимизация применения низкодозового спирального и - или мультисрезового КТ обследования легких.

Обследования выполнялись на спиральном и мультидетекторном КТ (Brilliance 64, Philips). Мультидетекторный КТ оснащен функцией автоматической настройки силы тока DoseRight со стабильным уровнем «шума» в изображении в режиме «manual» и функциями D-Dom и Z-DOM (угловой и осевой модуляциями тока), позволяющими автоматически корректировать ток рентгеновской трубки, в зависимости от толщины объекта. На спиральном КТ (Siemens) сила тока подаваемого на трубку, во время обследования, являлась неизменной.

С учетом меньшего вклада в эффективную дозу ионизирующего излучения на пациента напряжения на трубке, при сканировании оно менялось только для топограмм, в последующем в протоколах низкодозового сканирования упразднённых. Обследования легких на КТ, с применением стандартных протоколов сканирования при спиральной КТ выполняются с предустановленными протоколами и силой тока 50 мА и от 100 до 500 мА - при мультидетекторной, равно мультисрезовой. В нашем исследовании, сила тока при НДКТ (низкодозовая компьютерная томография) составляла от 10 мА для спиральной КТ, и от 20 до 40 мА для мультисрезовой.

В составляемых анкетах пациентов указывался возраст, конституция, параметры тока подаваемого на трубку при НДКТ, а при обследованиях в динамике - с указанием характеристик предыдущего обследования, с указанием эффективной дозы облучения и оценки изображения. После обследования оценка полученного изображения проводилась, главным образом, с оценкой степени шума изображения и его влияния на интерпретацию. Все НДКТ обследования оценены, как возможные для адекватной интерпретации.

В качестве примера приводим один из случаев КТ в динамике узелкового уплотнения в легочной ткани, аксиальные снимки в легочном и средостенном «окнах» в вертикальном столбце слева - стандартная мультисрезовая КТ с силой тока от 170 до 280 мА с функцией DR, в правом - НДКТ с силой тока от 30 до 40 мА (рис. 1).

Рисунок. 1. Вертикальный левый ряд - стандартная КТ легких в аксиальной плоскости, пациентки после правосторонней мастэктомии и узелковым образованием в периферическом слое S3 верхней доли правого легкого. Правый ряд - НДКТ легких через 3,5 месяца, на тех же уровнях.

В данном наблюдении эффективная дозовая нагрузка при первом, стандартном обследовании составила 3,9 мЗв, при НДКТ 0,4 мЗв, что в 10 раз меньше. Безусловно, обращает внимание присутствие «шума» в изображениях при НДКТ, практически не влияющего на оценку в легочном «окне» визуализации и, даже позволяющего оценивать мягкотканые структуры.

По данным зарубежных коллег, при низкодозовой спиральной КТ, дозовая нагрузка на пациентов составляет от 0,4 до 0.65 мЗв облучения. По данным наших обследований, эффективная доза облучения зависела от конституции пациента, обусловливающей протяженность сканирования и параметры тока на трубке и, составляла от 0,19 до 0,8 мЗв, при адекватном уровне шума и возможности оценки изображения.

Низкодозовая КТ позволяет применять её не только в качестве скрининга рака легких, но и при оценке иных патологических процессов, с возможностью низкодозовой оценки в динамике. В нашем исследовании были определены оптимальные протоколы для низкодозовой КТ, в зависимости от конституции пациента. Оптимальная сила тока при обследованиях пациентов на мультисрезовом КТ для 1 группы пациентов составляла 20 мА, для 2 группы от 20 до 30 мА, для 3 группы от 30 до 40 мА. При обследованиях на спиральном КТ, без наличия функции автоматической регулировки силы тока, оптимальная сила тока при обследованиях пациентов 1 группы составляла 10 мА, для 2 группы 20 мА, для 3 группы 30 мА. Наименьшая эффективная дозовая нагрузка определена для пациентов 1 группы, обследованных на мультисрезовом КТ, с наличием функции DoseRight.

К сожалению, выявляемые единичные «мелкие» узелки в легких, как правило, не сразу возможно соотнести к тому или иному процессу и интерпретировать. Определенную сложность представляют и очаговые или фокусные изменения типа «матового стекла», относящие к альвеолярной инфильтрации, возможной как при доброкачественных воспалительных или аллергических процессах, встречающихся преимущественно, так и при злокачественных - типы А, B, C аденокарцином по Noguchi. При подобных изменениях большую лепту в оценку вносят либо клинико-лабораторные данные, либо КТ в динамике.

Приводим еще одно наблюдение, вызвавшее затруднения в первичной оценке при рентгенографии грудной клетки у пациента с подозрением на пневмонию (рис.2 А). Была выполнена НДКТ с выявлением неравномерно усиленного легочного рисунка по типу «матового стекла», преимущественно справа. При этом эффективная дозовая нагрузка при классической рентгенографии легких составила 0,10 мЗв, а при НДКТ - 0,5 мЗв. Так же обращало на себя внимание присутствие «шума» в изображении при НДКТ, которое, как и в предыдущем случае, не влияло на оценку при интерпретации изменений легких в легочном окне (рис.2 Б.).

А.

Рисунок 2. А. - рентгенограмма легких в прямой и боковой проекции: отмечается общее усиление легочного рисунка без визуализации очаговых и инфильтративных изменений легких.

Б.

Рисунок 2 Б. - НДКТ: правосторонняя интерстициальная пневмония (усиление легочного рисунка по типу «матового стекла» справа).

При мультисрезовой или мультидетекторной КТ, с применением низкодозового алгоритма обследования, необходимость постобработки изображения не возникала. При спиральной низкодозовой КТ постобработка полученного изображения имела немаловажную роль. Применение фильтра «высокого разрешения» или «шарпирования» («Sharp»), позволяло получить более четкое и качественное изображение не только легочной ткани, но и мягкотканых структур, в том числе структур средостения.

Таким образом, выполнение низкодозовой КТ со снижением дозовой нагрузки на пациента, согласно его конституции, позволяет провести скрининг, а в ряде случаев выполнить КТ обследования в динамике, с наименьшей лучевой нагрузкой и минимальным риском для пациента. Наименьшая лучевая нагрузка отмечена у пациентов, обследованных на мультисрезовом томографе при наличии функции DoseRight, с применением методики низкодозового обследования учитывающей конституциональные особенности. Имеющаяся возможность использования низкодозовой компьютерной томографии при изменениях воспалительного генеза, позволяет проводить обследования в динамике с большей частотой воспроизведения, необходимой при контроле лечения клиническим специалистом. Данное положение предполагает возможную замену профилактического флюорографического обследования для группы лиц декретированных профессий на низкодозовую КТ. Низкая специфичность стандартной КТ или мультисрезовой КТ при выявлении одиночных узелковых изменений в настоящий момент компенсируема возможностью обследования в динамике. В будущем проблема, возможно, будет разрешена более широким внедрением в клиническую практику совмещенных позитронно-эмиссионных и рентгеновских компьютерных томографов (PET-CT).