М.Н.Иванова,
Н.Н.Минаев
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская
академия им. Н.Н.Бурденко Росздрава»
Оценка эффективности применения методов хирургического лечения
посттравматического
эктропиона шейки матки
Среди гинекологических заболеваний фоновая
патология шейки матки занимает одно из первых мест – они встречаются в в 10-15%, среди патологических состояний
шейки матки их частота достигает 80-85%.
Среди фоновых заболеваний наиболее
значимое место занимают деформации шейки матки. В основном они представлены
посттравматическим эктропионом, частота которого, по мнению ряда авторов,
колеблется в значительных переделах (15,3-54,9%). Такой значительный разброс
частоты исследователи связывают с неоднозначной оценкой травматической
деформации при осмотре.
Виды лечения этой формы фоновой патологии
различны – они колеблются от сложных пластических операций до рутинных
манипуляций типа диатермоконизации и криодеструкции.
Оценка эффективности различных форм
лечения производится, как правило, с точки
снижения онкологической потенции. Безусловно, это чрезвычайно важное
обоснование эффективности проведенного лечения, однако, учитывая омоложение
больных, перенесших оперативное воздействие на шейку матки, чрезвычайно
значимым видится оценка эффективности восстановления генеративной функции у
таких пациентов [7].
Были проанализированы течение повторной
беременности за период 2001-2006 гг. у 200 женщин, перенесших различные виды
хирургической коррекции травматической деформации шейки матки в предшествующих
родах: были сформированы 2 контрольные группы: 50 практически здоровых женщин (I контрольная группа) и 50 женщин, имевших
посттравматическую деформации шейки матки, которую они отказались лечить по
независимым от врача причинам (II контрольная
группа); исследовательские группы составили 50 пациенток, у которых
посттравматическая деформация пролечена диатермоконизацией шейки матки (I группа) и 50 пациенток, которым была произведена операция
Эммета/пластика [14] шейки матки (II
группа). Оценка эффективности хирургического лечения проводилась с
использованием критериев В.И.Ельцова-Стрелкова и Л.П.Ермоловой [4,5].
В процессе анализа с использованием
стандартных методик медицинской статистики было установлено, что генеративная
функция обследованных групп, по таким показателям как возраст, время менархе,
критерии менструального цикла, время начала половой жизни, количества половых
партнеров, частот и длительность предшествующих гинекологических заболеваний,
была практически однородной. Не было выявлено статистически достоверного
отличия между группами по какому-либо из этих критериев. Таким образом, можно
сделать заключение, что предшествующий фон не оказывал влияния на особенности
генеративной функции при последующих беременностях.
Исследование причин формирования деформации
шейки матки показал, что у большинства женщин травматический эктропион был
диагностирован после родов, однако наибольшим относительным риском отличался
критерий отсутствия информации у пациенток о восстановлении целостности шейки
матки, как после родов, так и после выкидышей (табл. 1).
Таблица 1
Этиологические факторы формирования травматического эктропиона
|
Клиническая
группа |
Роды |
Выкидыш |
Информированность
о восстановлении шейки матки |
|||
|
преждевременные |
срочные |
ранний |
поздний |
да |
нет |
|
|
I контрольная группа |
6 |
36 |
8 |
4 |
8 |
42 |
|
II контрольная группа |
4 |
37 |
7 |
7 |
12 |
38 |
|
I исследо-вательская группа |
3 |
38 |
12 |
9 |
13 |
37 |
|
II исследова-тельская группа |
5 |
34 |
8 |
6 |
15 |
24 |
|
ВСЕГО |
18 |
145 |
35 |
26 |
48 |
141 |
В ходе проведенного исследования не было
отмечено приоритетности формирования травматического эктропиона после преждевременных
родов, на что указывают другие авторы [1,2,11].
Вес детей в группах также статистически
значимо не отличался (диагр. 1).
Практически все обследованные женщины II контрольной группы, I и II исследовательских
групп отмечали у себя сопутствующую гинекологическую патологию. Ведущую роль
здесь играли явления эндоцервицита (табл. 2).
Таблица 2
Частота сопутствующей гинекологической патологии
|
Клиническая
группа |
Вид гинекологической патологии |
||||
|
нет |
эндоцервицит |
кольпит |
аднексит |
эндометриоз |
|
|
I контрольная группа |
38 |
3 |
3 |
5 |
1 |
|
II контрольная группа |
0 |
34 |
7 |
7 |
2 |
|
I исследовательская группа |
2 |
32 |
7 |
7 |
2 |
|
II группа исследовательская |
0 |
32 |
4 |
10 |
4 |
|
ВСЕГО |
40 |
101 |
21 |
29 |
9 |
Качество восстановления анатомической
целостности шейки матки и ее наружного зева представлены на диагр. 2. Из нее
видно, что пластические методики восстановления деформаций шейки матки имеют
статистически значимые преимущества перед диатермическим (t=-12,3963, P<0,0001).
Это отмечают и другие исследователи, занимающиеся проблемой коррекции шейки
матки при ее травматической деформации [12].
Анализ генеративной функции женщин после
проведенной хирургической коррекции шейки матки показал, что осложнения беременности
у женщин перенесших электродиатермоконизацию составили 62,7%, а у перенесших
ножевую пластику – 24,7%.
Частота бесплодия у женщин, перенесших
пластическую операцию на шейке матки, была достоверно ниже, чем у женщин,
перенесших диатермоконизацию (диагр. 3). Имеется незначительное (статистически
недостоверное) повышение бесплодия у женщин, перенесших диатермоконизацию, по
сравнению с женщинами, имевшими не леченую деформацию шейки матки (II контрольная группа).
Длительность бесплодия после пластики
шейки матки также была статистически достоверно меньше, чем после
диатермоконизации (время бесплодия после пластики 1,5±0,29; время
бесплодия после диатермоконизации 1,7±0,14; t=2.4867, P<0,01).
После проведенного лечения генеративная
функция пациенток различных групп по общему количеству родов и абортов статистически
достоверно не отличалась. У пациенток,
перенесших диатермоконизацию шейки матки, впоследствии было достоверно больше
самопроизвольных выкидышей, чем у женщин с пластической коррекцией деформации
шейки (диагр. 4).
Частота невынашивания у пациенток
перенесших диатермоконизацию практически не отличалась от таковой для женщин с
не леченой деформацией шейки матки.
Именно за счет невынашивания имело место
статистически достоверное увеличение общего числа беременностей пациенток I группы, по сравнению с II группой, в то время как отличия показателей I группы от II
контрольной группы не отмечалось.
Течение беременности обследованных женщин,
перенесших различные виды хирургической коррекции деформации шейки матки, также
имело свои особенности. Минимальное количество осложнений беременности наблюдалось
во II исследовательской группе (женщины, перенесшие пластику
шейки матки). По этому критерию имелось статистически достоверное отличие от II контрольной и I исследовательской групп, но не было отличия от I контрольной группы (практически здоровые женщины). У
пациенток, перенесших пластику шейки матки, наблюдались, в основном,
изолированные формы патологии беременности, в то время как у женщин после
диатермоконизации имели место сочетанные формы (диагр. 5), что является крайне
неблагоприятным прогностическим фактором в отношении исхода беременности. В I
контрольной и II исследовательской группах число
сочетанных форм патологии беременности было статистически достоверно ниже, чем
во II контрольной и I исследовательской группах.
Анализ нозологических форм осложнений
беременности (диагр. 6) показал, что нормально протекающая беременность
статистически достоверно чаще имела место именно у пациенток, перенесших
пластику шейки матки.
Частота гестозов в группах практически не
отличалась. У пациенток, перенесших диатермоконизацию шейки матки, частота
возникновения пиелонефрита, невынашивания и фетоплацентарной недостаточности
была достоверно выше, чем в I контрольной и II исследовательской группах. После проведения диатермоконизации
у пациенток было достоверное уменьшение лишь частоты возникновения пиелонефрита
(по сравнению с результатами женщин, не получавших лечение деформации шейки
матки).
Как уже было отмечено выше, выявлено увеличение
частоты невынашивание в I исследовательской
группе, по сравнению не только с I контрольной
(практически здоровые женщины), но и со II контрольной группами.
Сроки возникновения и длительность течения
таких осложнений беременности как фетоплацентарная недостаточность и пиелонефрит
также различались в исследуемых группах женщин.
Как видно из диаграмм фетоплацентарная недостаточность
у пациенток II исследовательской группы
формировалась статистически достоверно позже, чем у пациенток I исследовательской группы (диагр. 7). По этому
показателю, пациентки перенесшие пластику шейки матки, приближались к
пациенткам I контрольной группы (практически
здоровые женщины), тогда как результаты пациенток, перенесших диатермоконизацию,
были ближе к показателям пациенток II
контрольной группы (пациентки с нелеченной деформацией шейки матки).
Аналогичная тенденция имела место и при
анализе продолжительности течения фетоплацентарной недостаточности (диагр.8):
длительность течения этой патологии у пациенток перенесших пластику шейки матки
была достоверно меньше, чем у пациенток после диатермоконизации.
Анализ времени возникновения и длительности
течения пиелонефрита позволяет сделать вывод, что при пластических операциях на
шейке матки вероятность инфицирования мочевыводящих путей статистически достоверно
ниже, чем при диатермоэлектрическом способе коррекции деформации шейки матки.
Обобщая вышеизложенное можно сделать
заключение, что преморбидный фон во время беременности у пациенток, перенесших
пластику шейки матки, был более благоприятен, чем у пациенток после
диатермоконизации. Вероятность неблагоприятного, в отношении инфицирования,
течения беременности у пациенток после диатермоконизации практически не
отличалась от таковой у женщин с непролеченой деформацией шейки матки. Пациентки
после пластики по основным показателям течения беременности практически не отличались
от женщин I контрольной группы.
Полученные результаты подтвердили мнение
других исследователей, что при деформации шейки матки повышается вероятность
инфицирования эндоцервикса [8]. Это инфицирование плохо поддается этиотропной
терапии, до тех пор, пока не восстановлена анатомическая целостность
цервикального канала и наружного зева. Это заключение приводят и целый ряд
других авторов, занимающихся в основном проблемой вирусного поражения шейки матки
[6,9,10].
В
настоящее время имеется хорошо прослеживаемая тенденция частого использования
диатермических форм коррекции деформаций шейки матки [2]. Это связано, в первую
очередь, с доступностью этих методик и возможностью их выполнения в
амбулаторных условия. Работ, посвященных изучению восстановления генеративной
функции после этих операций явно недостаточно [6,13]. В качестве основного
осложнения восстановления деформаций шейки матки диатермическим путем
приводится привычное невынашивание [3].
Однако часть исследователей склонны
считать, что наиболее оптимальной формой восстановления целостности шейки матки
является ее хирургическая коррекция, предлагая в качестве оптимального решения
использование пластической операции по В.И.Ельцову-Стрелкову [5].
Полученные результаты позволяют
подтвердить заключения других авторов о предпочтительности пластического
восстановления целостности шейки матки, а использование для этой цели
достаточно простой методики с использованием современного шовного материала
позволяют сделать предположение о возможности ее широкого использования.
Исходя из результатов проведенного
исследования, можно сделать заключение, что диатермические методы лечения не
позволяют обеспечить полноценное восстановления целостности шейки матки,
препятствующее восходящему инфицированию.
Литература:
1.
Айламазян
Э.К. Акушерство: учебник. - СПб.: Спец.лит., 1998. - 495 с.
2.
Бычков В.И., Калиниченко А.С. Ретроспективный анализ причин,
способствующих возникновению травм шейки матки в родах // Акуш. и гин.-1990.-№8.-С.
35-37.
3.
Габедова А.О. Некоторые вопросы этиологии, патогенеза и профилактики травматизма
шейки матки в родах: Автореф. дис....канд.мед. наук. - Тбилиси, 1978. - 26 с.
4.
Ельцов-Стрелков В.И., Ермолова Н.П. Комплексная диагностика цервицитов и
эндометритов при рубцовых деформациях шейки матки. //Актуальные вопросы
воспалительных заболеваний женских половых органов, М., 1981, с.79-83.
5.
Ермолова И.П. Реконструктивно-пластические операции шейки матки при
рубцовой деформации методом расслоения. Автореф. дисс. …канд.мед.наук., М.,
1977, с.20.
6.
Загребина
В.А. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний шейки матки // Диагностика
и реконструктивно-хирургические методы лечения
заболеваний репродуктивной системы: Респ. сб. науч.тр.-М., 1988.-С.44-47.
7.
Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология - хирургические энергии: Руководство. - М.,
2000. - 861 с.
8.
Кулаков В.И., Сидельникова В.М.
Невынашивание беременности - фактор высокого риска перинатальной
патологии // Вестник АМН СССР - 1990.-№7.-С.15-18.
9.
Манухин И.Б., Мареев Е.В., Минкина Г.И., Попков С.А. Хирургические методы в лечение патологии
шейки матки на фоне ее деформацию //Вестн.Росс. ассоц.акуш.-гинек., 1995, т.1,
№3, с.8-15.