К.м.н. Скорляков В.В.

Ростовский государственный медицинский университет, Россия

Лечение перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Несмотря на достижения современной медицинской науки и фармакологии, результаты лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) по-прежнему можно считать неудовлетворительными [1,2]. На фоне стабильных показателей заболеваемости ЯБ, которые практически не изменились за прошедшие десятилетия, количество больных с осложненными формами ЯБ (перфорация, кровотечение) увеличилось более чем в 2 раза за последние 10 лет [2]. Неудовлетворительными остаются и результаты хирургического лечения осложненных форм ЯБ. Так, например, послеоперационная летальность при лечении перфоративных язв (ПЯ) колеблется от 3% до 11% [1,2,3]. На показатели летальности накладывают отпечаток такие факторы, как увеличение удельного веса больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами ЯБ и позднее обращение за медицинской помощью при развитии угрожающих жизни осложнений ЯБ [3]. В настоящее время окончательно не решены вопросы выбора способа операции при ПЯ гастродуоденальной зоны.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных с ПЯ, путем оптимизации лечебной тактики (1-й этап – спасение жизни больного при развитии смертельных осложнений, 2-й этап – детальное обследование больного после стабилизации состояния с прогнозированием эффективности консервативного лечения ЯБ и дальнейшим выбором лечебной тактики).

Материалы и методы: 263 больных, оперированных по поводу ПЯ гастродуоденальной зоны, находившихся на лечении в клинике общей хирургии РостГМУ на базе МЛПУЗ ГБ№1 г. Ростова-на-Дону в период с 1998 по 2008 гг. Кроме стандартного набора клинико-инструментальных исследований при поступлении (анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, ЭФГДС, обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки, УЗИ) больным выполнялись компьютерная рН-метрия желудка, компьютерная вариационная пульсометрия, компьютерная гастроманометрия, исследование суточной экскреции уропепсиногена.

Результаты лечения. Мы являемся убежденными сторонниками принципа выполнения минимальной по объему и травматичности операции при осложненных формах ЯБ, направленных на спасение жизни больного. Так при ПЯ выполняется только ушивание перфорации. Выполнение радикальных операций при ЯБ (резекция желудка, различные варианты ваготомии), по нашему мнению, возможно только при наличии всей информации о функциональном состоянии гастродуоденальной зоны и вегетативной нервной системы, поскольку операции, выполненные без учета этих показателей приводят к развитию "болезней оперированного желудка".

Всем больным с ПЯ гастродуоденальной зоны выполнялось только ушивание перфорационного отверстия с использованием малоинвазивных технологий. 73% больных выполнено лапароскопическое ушивание перфорации; 16% – ушивание из мини-доступа с лапароскопической санацией брюшной полости; 11% – лапаротомия, ушивание перфорации.

Использование малоинвазивных технологий при лечении ПЯ отразилось на результатах лечения этой группы больных. Количество послеоперационных осложнений составило 7,8%, послеоперационная летальность – 1,6%. Для сравнения в группе больных, которым операции при ПЯ выполнялись лапаротомным доступом (в 19% случаев первичная резекция желудка, 81% случаев ушивание или иссечение перфорации), аналогичные показатели составили 30,4% и 5,9% соответственно.

Применение малоинвазивных технологий сопровождается более легким течением послеоперационного периода и возможностью ранней активизации больных. Сроки пребывания больных в стационаре после малоинвазивных операций почти в 2 раза меньше по сравнению с больными, которым выполнены открытые вмешательства.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность напрямую зависят от объема выполненной операции. Минимальные органосохраняющие вмешательства, направленные на спасение жизни больного, сопровождаются меньшим числом послеоперационных осложнений и летальных исходов по сравнению с радикальными экстренными оперативными вмешательствами. Кроме того, в 90% случаев ушивание перфорации может быть выполнено с использованием малоинвазивных технологий, поскольку большинство больных с ПЯ поступают в хирургический стационар в ближайшее 12 часов от начала заболевания. У больных старше 60 лет и у больных с выраженной сердечно-сосудистой патологией операцией выбора может считаться ушивание перфорации из мини-доступа с лапароскопической санацией брюшинной полости. При поступлении больных через сутки от момента перфорации, разлитом характере перитонита в фазе острой энтеральной или полиорганной недостаточности операцией выбора является ушивание перфорации из лапаротомного доступа с тщательной санацией брюшинной полости.

После стабилизации состояния больным, перенесшим ушивание ПЯ проводилось исследование функционального состояния гастродуоденальной зоны, которое включало: компьютерную гастроманометрию, компьютерную рН-метрию желудка, компьютерную вариационную пульсометрию, компьютерная исследование суточной экскреции уропепсиногена.

Компьютерная гастроманометрия позволяет количественно оценить степень нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, определить резервы сократительной способности желудка при пробе с прокинетиками.

При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка с помощью компьютерной 2-х уровневой рН-метрии можно моделировать эффект хирургической ваготомии введением атропина с ганглиоблокаторами, определить тип регуляции кислотоотделения (нервный, гуморальный), что имеет значение при выборе методики хирургического лечения. По сочетанию факторов кислотопродукции (уровень и интенсивность кислотообразования, ощелачивающая способность антрального отдела, реакция на медикаментозную блокаду вагуса) выделено 8 групп больных, что позволяет прогнозировать эффективность медикаментозного лечения, выделить группу больных с прогнозируемой неэффективностью консервативной терапии и, соответственно, оперировать их до возникновения опасных для жизни осложнений ЯБ.

При исследовании состояния вегетативной нервной системы с помощью вариационной компьютерной пульсометрии оценивался тонус симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и определение степени перенапряжения симпатического отдела, т.е. состояние адаптационных способностей организма. Выделено 9 функциональных классов в зависимости от исходного тонуса симпатического и парасимпатического отделов, реакции симпатического звена на стрессовую реакцию и типа вегетативной активности на фоне суточных биоритмов, что также имеет значение для прогнозирования течения ЯБ.

Суточное мониторирование экскреции уропепсиногена или суточный мониторинг рН желудка позволяет подобрать адекватные дозировки и время приема противоязвенных препаратов.

На основании проведенного комплексного исследования морфофункционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки всех больных ЯБ можно разделить на три группы: 1 группа – с прогнозируемой неэффективностью консервативной терапии, требующих раннего хирургического лечения; 2 группа – больные, требующие длительной медикаментозной поликомпонентной терапии под контролем хирурга; 3 группа – с прогнозируемой высокой эффективностью консервативной терапии, требующие 2-3 курсов противоязвенной терапии для достижения стойкого безрецидивного эффекта.

У больных 2-3 группы эффективность, кратность и дозировка назначаемых противоязвенных препаратов контролируется с помощью суточного мониторинга уропепсиногена или рН-мониторинга, с обязательным контролем полноты эрадикации Helicobacter pylori.

Выделение группы больных с высоким риском рецидива ЯБ и осложнений (около 14%), к которым относятся лица с сочетанием I-го агрессивного типа кислотообразования с IX-м и VII-м функциональным классом состояния вегетативной нервной системы, позволяет предлагать этой группе больных радикальные операции на желудке, не дожидаясь развития осложнений ЯБ. У больных этой группы способ оперативного пособия (органосохраняющие операции, резекционные способы) определяются типом регуляции кислотообразования (гуморальный, нервный) по результатам теста медикаментозной ваготомии и данным компьютерной вариационной пульсометрии. Объем резекции определяется концентрацией кислотообразования. Способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта зависит от наличия или отсутствия дуоденостаза и состояния сократительного резерва желудочной стенки.

Наглядным подтверждением наших выводов послужило наблюдение за 11 больными, отнесенных к лицам с высоким риском рецидива язвенной болезни и осложнений. У 84% больных этой группы в первый год после ушивания ПЯ имело место рецидивирование язвы, что в дальнейшем потребовало выполнения оперативного вмешательства или проведения многокурсовой противоязвенной терапии. У 65 больных с благоприятным прогнозом эффективности консервативной терапии, рецидив ЯБ отмечен лишь у 8%.

Использование такого подхода к выбору способа и метода лечения позволило значительно улучшить отдаленные результаты оперативного лечения больных ЯБ. Количество селективных проксимальных ваготомий, выполняемых по строгим показаниям, уменьшилось до 6% (количество хороших и отличных результатов – 100%); количество больных, перенесших резекцию желудка типа Бильрот-I, составляет 22-24% (количество хороших и отличных результатов – 84%), типа Бильрот –II – 65-70% (количество хороших и отличных результатов – 70-75%).

Выводы:

1. Больным с ПЯ необходимо в экстренном порядке выполнение минимального по объему оперативного пособия (ушивание перфорации), направленного на спасение жизни пациента.

2. Использование малоинвазивных операций в лечении ПЯ значительно улучшает результаты лечения этой группы больных (количество послеоперационных осложнений составило 7,8%, послеоперационная летальность – 1,6%).

3. Больные после ушивания ПЯ подлежат всестороннему комплексному исследованию с последующим определением лечебной тактики. Радикальному хирургическому лечению подлежит лишь 14% больных, перенесших ушивание ПЯ.

Литература:

1. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. /Кузин М.И.// Хирургия. – 2001. - №1. – С. 27-32.

2. Рыбачков В.В. Осложненные гастродуоденальные язвы. / Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. // Хирургия. – 2005. - №3. – С. 27-29.

3. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста /Булгаков Г.А., Дивилин В.Я., Страдымов А.А. и др.// Хирургия. – 2002. - №11. - C. 24-26.