Медицина/2. Хирургия

К.м.н. Теремов С.А, д.м.н. Мухин А.С.

Нижегородская государственная медицинская академия, Россия

Тактика хирургического лечения осложненного холелитиаза у пациентов пожилого и старческого возраста

На протяжении последних 10 лет отмечается стойкая тенденция увеличения числа пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью (ЖКБ). По данным ряда авторов, примерно четверть населения Земного шара в возрасте старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют камни в желчном пузыре.

Камни общего желчного протока у пациентов моложе 60 лет встречаются в 8-15% случаев, в то время как у пациентов старше 60 лет частота холедохолитиаза достигает 15-60% [2, 3, 8]. Холедохолитиаз значительно ухудшает результаты лечения ЖКБ, особенно у пациентов геронтологической группы [2, 3, 4, 6, 7]. Летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита у пожилых людей достигает 15-20% [1, 2, 4, 8]. Актуальность проблемы объясняется, кроме того, наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний, нередких у данной категории больных.

Общепринятым стандартом сегодняшнего дня в лечении холедохолитиаза является использование видеоэндоскопической техники [5, 10,11,12]. Однако, у пациентов с множественными и (или) крупными конкрементами санация желчных протоков занимает продолжительное время, что отягощает и без того тяжёлое состояние пациента и приводит к избыточным материальным затратам [6, 9, 10].

Цель исследования: улучшить результаты и представить собственный клинический опыт хирургического лечения больных с осложнёнными формами желчнокаменной болезни.

Задачи исследования: 1. Предложить диагностический алгоритм у пациентов с желчной гипертензией с учётом общего состояния и возраста, наличия сопутствующих заболеваний, хирургического опыта и технической оснащённости. 2. Обосновать двухэтапный подход в хирургическом лечении холедохолитиаза и его осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста. 3. На основании изучения результатов лечения определить показания к различным вариантам хирургических вмешательств на внепечёночных желчевыводящих путях. 4. Выработать показания к наружному дренированию после вмешательств по поводу воспалительных заболеваний желчных путей.

Материалы и методы

За период 2000 - 2010 гг. в хирургическом отделении ГБУЗ НО «Городская больница № 35» г. Нижний Новгород находились на лечении 277 пациентов с осложнёнными формами желчнокаменной болезни (ЖКБ). Мужчин было 54 (19,5%), женщин — 223 (80,5%) - рис. 1. Из 277 опериpoвaны 253 человека (91,3%).

Рис. 1. Распределение больных по полу.

Возраст больных колебался от 15 лет до 91 года (медиана — Ме 68,0 лет) - рис. 2. Следует отметить, что больные старше 60 лет составили 77,6% (215 че-

ловек из 277). T-тест Стьюдента – 8,96312.

Рис. 2. Распределение больных по возрасту.

Длительность клинических проявлений заболевания колебалась от 2 часов до 15 лет. 172 больных из 277 (62,1%) страдали серьёзными сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов (ИБС, гипертоническая болезнь II—III стадии, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет, ожирение), которые значительно усугубляли тяжесть основного заболевания, повышали риск оперативного вмешательства и в значительной степени влияли на хирургическую тактику. В 155 наблюдениях из 277 (56,0%) имелись сочетанные заболевания от 2 до 4 систем организма, причём зачастую пациенты имели несколько сопутствующих заболеваний. Структура основной сопутствующей патологии была следующей: артериальная гипертония - 102, ИБС - 101, ОНМК в анамнезе - 21, сахарный диабет - 14 - рис. 3.

Рис. 3. Характер сопутствующих заболеваний у пациентов.

Среди 277 пациентов с осложнениями ЖКБ 249 имели различные формы воспаления желчного пузыря (это составило 89,9% от 277 наблюдавшихся), 26 человек (10,4%) поступили в клинику с диагнозом «Постхолецистэктомический синдром» и 2 (0,8%) с диагнозом «Стриктура гепатикоеюноанастомоза, холангит».

По характеру воспаления в желчном пузыре пациенты распределились следующим образом: хронический холецистит - 19 (7,6%), катаральный - 47 (18,9%), флегмонозный - 164 (65,9%), гангренозный - 19 (7,6%) - рис 4.

Рис. 4. Характер воспаления желчного пузыря.

Опериpoвaны на внепечёночных желчных протоках 223 человека. Характер патологии внепечёночных желчных протоков (см. таблицу): холедохолитиаз, стеноз терминального отдела холедоха, механическая желтуха - 106, стеноз большого дуоденального соска (БДС) - 64, ущемлённый камень БДС - 48, резидуальный холедохолитиаз - 5. Гнойный холангит осложнил течение протоковой патологии в 67 случаях, острый панкреатит - в 23.

Таблица. Характер патологии внепечёночных желчных протоков у 223 оперированных пациентов.

Патология	Количество больных
Холедохолитиаз, стеноз терминального отдела холедоха, механическая желтуха	106 (47,5%)
Стеноз БДС	64 (28,7%)
Ущемлённый камень БДС	48 (21,6%)
Резидуальный холедохолитиаз	5 (2,2%)
Всего	223

Для статистической обработки полученных данных использовалась компьютерная программа STATISTICA 6 согласно рекомендациям О.Ю. Ребровой (2002). Проверка нормальности распределения количественных признаков не проводилась, так как все полученные данные рассматривались как непараметрические. При анализе более двух количественных или качественных признаков в независимых выборках использовался способ построения и анализа таблицы сопряжённости (crosstabulation) по критерию χ2.

Успех диагностики определяется в целом не только применяемыми методами обследования, но и рациональным их сочетанием. Это утверждение стало краеугольным камнем построения диагностической программы. Алгоритм обследования формировался по принципу "от простого к сложному", от наиболее распространенных методов к специализированным и более дорогостоящим. Обследование начинали с УЗИ и ФГДС, определения биохимических показателей крови, на первом этапе подтверждая механический характер желтухи и выявляя предположительную этиологию. На следующем этапе при необходимости верифицировали диагноз при помощи современных малоинвазивных технологий. Эндоскопия может быть дополнена РХПГ. Это особенно необходимо в случае нерасширенных желчных протоков и при подозрении на холедохолитиаз. При обнаружении дилатации протоков, проксимальном блоке эхоскопическое исследование может быть дополнено чрезкожной чрезпечёночной холангиографией (ЧЧХГ). Наиболее целесообразно применение данного метода при подозрении на опухолевый характер обтурационного холестаза или стриктуры протоков. По результатам обследования выбираем тактику: лапаротомия или этапное лечение. При длительной желтухе, высоком уровне эндогенной интоксикации малоинвазивные диагностические методы дополняем лечебными манипуляциями - ЭПСТ или ЧЧХС в качестве первого этапа оперативного лечения - рис. 5.

Рис. 5. Лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе.

	Информации достаточно						Информации недостаточно

Программа дооперационного обследования включала в себя следующие критерии:

1. Клиническое исследование (анамнез заболевания, осмотр пациента, пальпация живота и др.). Особое внимание обращалось на интенсивность и длительность желтухи, наличие и степень выраженности болевого синдрома, его локализацию;

2. Лабораторные исследования крови и мочи. В тактике и объёме хирургического вмешательства главное значение имели показатели лейкоцитарного сдвига, уровень билирубина как основные показатели уровня печёночной недостаточности, что в первую очередь влияло на сроки и объём оперативного вмешательства;

3. Ультразвуковое исследование печени, внепечёночных желчных протоков, поджелудочной железы.

В клинике используется следующий диагностический алгоритм при доброкачественной патологии внепечёночных желчных путей.

При определении объёма диагностических исследований исходили из необходимости уточнить до операции показания к способу хирургического лечения с учётом сопутствующих заболеваний. Правильное выполнение этого требования достигалось лишь при комплексном обследовании больных. Предпочтение отдавали миниинвазивным эндоскопическим вмешательствам. Определяющими в выборе хирургической тактики являлись инструментальные методы: УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны и эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки (ДПК) и зоны Фатерова соска.

Основными задачами алгоритма диагностики при обтурационном холестазе являются следующие: 1) подтверждение механического характера желтухи, 2) выявление уровня обструкции билиарной системы, 3) определение этиологии заболевания, 4) уточнение степени операционного риска, 5) выбор оптимальной тактики лечения.

До операции УЗИ выполнялось всем пациентам. Основными задачами ультрасонографии считали: 1) определение характера желтухи (механического или иного), 2) предположительное выявление уровня препятствия, 3) обнаружение сопутствующей патологии, 4) выбор следующего этапа диагностики. Главными признаками непроходимости желчных путей считали дилатацию холедоха и расширение внутрипечёночных желчных протоков. При этом руководствовались тем, что нормальный диаметр холедоха составляет 4 - 5 мм акустически, 6 мм по данным интраоперационной холангиографии и 7 - 8 мм визуально. Общий желчный проток считали дилатированым при его диаметре по данным УЗИ свыше 5 мм.

Проведённые исследования показали, что данные УЗИ высокоинформативны, но не являются заключительным диагнозом. По результатам ультрасонографии ставится предположительный диагноз, который затем верифицируется, как правило, рентгеноконтрастными методами во время оперативного вмешательства. Результаты УЗИ использовались нами для выработки всей дальнейшей лечебной и диагностической тактики.

ФГДС предоставила весьма ценную дополнительную информацию для дифференциальной диагностики механической желтухи. Визуальные данные, на основании которых решалась задача выявления доброкачественного характера подразделяли на следующие: 1) видимые воспалительные изменения БДС, поступление желчи с «замазкой» и гноем, 2) конкременты, пролабирующие в просвет парафатериальной области ДПК в зоне проекции терминального отдела холедоха, 3) эндоскопическая картина опухоли фатерова соска, желудка.

Большое диагностическое значение имел один из самых простых и наглядных эндоскопических симптомов непроходимости желчных путей - визуальная оценка поступления в ДПК желчи.

В результате анализа полученных результатов установили необходимость включения ФГДС с обязательным осмотром БДС в лечебно-диагностический алгоритм. Исследование занимает минимум времени, практически не требует подготовки, позволяет подтвердить механический характер желтухи, определить степень нарушения оттока желчи. Обязательный осмотр БДС в ряде случаев помогает установить точный диагноз, выявить сопутствующую патологию. Кроме того, ФГДС – самый безопасный из всех инвазивных методов.

При анализе данных исследования крови и мочи получены следующие результаты. При поступлении количество лейкоцитов крови составило от 4,0·109/л до 35,0·109/л (медиана — Ме 7,3х109/л). Биохимические пробы печени: билирубин - от нормальных цифр до 291,2 мкмоль/л, среднее значение показателей билирубина - 70,3 мкмоль/л (медиана — Ме 53,46 мкмоль/л). Показатели аланинаминотранферазы составили от 20 до 286,6 Е/л (медиана — Ме 58,2 Е/л). Уровень диастазы мочи был в пределах от 16 до 4096 ед (медиана — Ме 64 ед.).

Результаты и их обсуждение

Оперированы 253 пациента. Холецистостомия выполнена 11пациентам, холецистэктомия, дренирование культи пузырного протока (ДКПП) - 19.

Виды операций на внепечёночных желчных протоках (n-223) распределились следующим образом: трансдуоденальная папиллосфинктеротомия выполнена у 90 (40,4%), латеро-латеральная холедоходуоденостомия - у 56 пациентов (25,1%), термино-латеральная холедоходуоденостомия - у 5 (2,2%), холедохолитотомия, шов холедоха - у 38 (17,0%), холедохотомия, низведение камня в ДПК - у 16 (7,2%), эндоскопическая папиллосфинктеротомия - у 11 (4,9%), гепатикоеюностомия - у 4 (1,8%), холедохотомия, ревизия и шов холедоха - у 3 человек (1,4%).

Рис. 6. Виды операций на внепечёночных желчных протоках (процент рассчитан на 195 оперированных).

Окончательное решение о способе внутреннего дренирования принимали во время оперативного вмешательства после ревизии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и обязательной интраоперационной холангиографии, которую считаем главным диагностическим критерием для решения вопроса о способе хирургической коррекции желчной гипертензии.

При стенозе протяжённостью не более 1,5 см, фиксированном или ущемлённом камне БДС выполняли трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

Холедохолитотомию со швом холедоха производили только при отсутствии острого панкреатита и подверждении проходимости терминального отдела холедоха при ревизии зондом и обязательной контрольной холангиграфии через дренаж культи пузырного протока (ДКПП) после ушивания холедохотомического отверстия.

Гидравлическое низведение камня в ДПК считали возможным только при наличии единичного (не более 3 мм в диаметре) конкремента терминального отдела холедоха при отсутствии его протяжённого стеноза и острого панкреатита.

Латеролатеральная холедоходуоденостомия по Юрашу-Виноградову выполнялась при подтверждённом протяжённом (более 1,5 см) стенозе терминального отдела холедоха, наличии множественных мелких конкрементов, «замазки», отсутстви уверенности в полном удалении всех конкрементов из холедоха.

Показаниями к формированию терминолатерального холедоходуоденоанастомоза считаем стойкое нарушение дренажной функции общего желчного протока, возникающее при хроническом индуративном панкреатите с протяжённым (более 2 см) тубулярным сужением терминального отдела холедоха, множественном холедохолитиазе с дилатацией протока. Главным условием операции является наличие широкого (более 1,5 см в диаметре) холедоха с утолщенными фиброзными стенками, но без «свежей» воспалительной инфильтрации. Это, наряду с использованием прецизионного шва, позволяет избежать в последующем возникновения рубцовой стриктуры терминолатерального холедоходуоденоанастомоза.

Показаниями к наружному декомпрессионному дренированию желчных путей через культю пузырного протока (Дренаж культи пузырного протока// С.А. Теремов, А.С. Мухин. Патент на полезную модель № 99973, заявка № 2010118213, приоритет от 05.05.2010.) считали: острый панкреатит, гнойный холангит, выраженные воспалительные изменения стенки общего желчного протока, ДПК, БДС. Наружное декомпрессионное дренирование позволяет в послеоперационном периоде оценить дебит желчи, проходимость желчных путей на фоне проводимой противовоспалительной терапии, при необходимости выполнить контрольную фистулохолангиографию. ДКПП после операций внутреннего дренирования применён нами в 178 случаях, Т-дренаж - у 7 пациентов.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения имели место в 3,1% случаях из 223 оперированных на протоках:

1. Эвентрация (2) на 7-е сутки с момента операции. Выполнено ушивание эвентрации;

2. Выпадение ДКПП, желчный перитонит (2). Выполнена релапаротомия на 5-е сутки с момента операции, Т-дренирование холедоха;

3. Желчный перитонит после удаления ДКПП на 22 сутки после операции. Выполнены санация и дренирование брюшной полости;

4. Отграниченный желчный перитонит. Выполнены санация и дренирование брюшной полости;

5. Нагноение послеоперационной раны;

6. Острая сердечная недостаточность на вторые сутки после операции. Больной с выраженной сопутствующей патологией была выполнена холецистостомия по поводу флегмонозного холецистита;

7. Полиорганная недостаточность, бактериальный шок. Больная поступила на 14-е сутки от начала заболевания с явлениями гнойного холангита;

8. Бактериальный шок, развившийся на 21-е сутки после операции. У больной сформировался абсцесс подпечёночного пространства, через 20 суток от первой операции выполнены релапаротомия, дренирование подпечёночного пространства, Т-дренирование холедоха;

9. Кровотечение в брюшную полость из ложа желчного пузыря. Повторная операция в тот же день: релапаротомия, тапмпонирование подпечёночного пространства. Смерть на вторые сутки после повторной операции от острой сердечной недостаточности.

Несостоятельности холедоходуоденоанастомоза, швов стенки ДПК не отмечено.

Послеоперационная летальность составила 1,6%: умерло четверо больных из всех 253 оперированных.

Средний койко-день пребывания в стационаре составил 17,6±10,1 (медиана — Ме 17,0). Средний койко-день после операции составил 15,2±9,7 (медиана — Ме 13,0). Мы не выявили различий в койко-дне между двумя возрастными группами оперированных пациентов р – 0,466982: первая группа (возраст от 15 до 59 лет) – 66 человек (медиана — Ме 14,0); вторая группа (возраст от 60 до 91 года) - 157 человек (медиана — Ме 14,0).

Выводы:

1. Алгоритм диагностики ЖКБ и её осложнений должен сочетать в себе тщательный сбор анамнеза, оценку клинической картины заболевания. Методы диагностики должны формироваться от наиболее распространённых к специализированным: УЗИ, ФГДС, определение биохимических показателей крови, далее - РХПГ, ЧЧХГ.

2. Выполнение хирургических вмешательств при воспалительных заболеваниях внепечёночных желчных путей может привести к тяжёлым осложнениям в раннем послеоперационном периоде, которые обусловлены наличием у пациента желчной гипертензии и неразрывно связанной с ней острой печёночной, а, зачастую, и полиорганной недостаточностью. При выраженной острой печёночной недостаточности (высокие цифры аминотрансфераз и билирубина - свыше 150,0 мкмоль/л,), длительном (свыше 5 дней) желтушном анамнезе, гнойном холангите первым этапом необходимо выполнение декомпрессионного дренирования желчных путей в виде открытой (через минилапаротомный доступ) или чрезкожной чрезпечёночной холангио- или холецистостомии.

3. Способ внутреннего дренирования должен выбираться только с учётом данных интраоперационной холангиографии: при стенозе протяжённостью не более 1,5 см, фиксированном или ущемлённом камне БДС - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, при протяжённом (более 1 см) стенозе терминального отдела холедоха - терминолатеральная или латеролатеральная холедоходуоденостомия. Гидравлическое низведение камня в ДПК возможно только при наличии единичного (не более 3 мм в диаметре) конкремента терминального отдела холедоха при отсутствии его протяжённого стеноза.

4. При наличии острого панкреатита, гнойного холангита, выраженных воспалительных изменений стенки общего желчного протока, ДПК, БДС вмешательство следует завершать наружным декомпрессионным дренированием желчных путей через культю пузырного протока.

Литература

1. Агаев Б.А, Агаев Р.М., Гасымов Р.Ш. Методика дренирования желчных протоков у больных с билиодигестивными анастомозами при механической желтухе и остром холангите // «Хирургия». - 2011. - №1. - С.18-22.

2. Брискин Б.С. Хирургическая тактика при остром холецистите и холедохолитиазе, осложнённом механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста // «Анналы хирургической гепатологии». - 2008.- Т.13. - №3. - С.15-19.

3. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хурургии желчных путей. 2-е издание. М.: Издательский дом «Видар-М», 2009 - С.568.

4. Глушков Н.И., Мосягин В.Б., Верховский В.С. Миниинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // «Хирургия».- 2010. - №10.- С.53-58.

5. Добровольский С.Р., Рамазанова А.Р., Курбанов Ф.С. Результаты использования различных вариантов холецистэктомии у больных старших возрастных групп // "Хирургия". - 2011. - №9 - С.11- 14.

6. Ермолов А.С., Иванов П.А., Демченко С.С. Острый холецистит, осложнённый механической желтухой и холедохолитиазом / Материалы IV Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва. – 2011. – С.214-215.

7. Кононенко С.Н., Лимончиков С.В. Диагностика механической желтухи и пути повышения эффективности миниинвазивных технологий, направленных на её ликвидацию // "Хирургия". - 2011. - №9 - С.4 - 10.

8. Паршиков В.В. Хирургическое лечение механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста - Диссертация на соискание ученой степени д. м. н. - Нижний Новгород. 2005. – 28 С.

9. Глушков Н.И., Мосягин В.Б., Верховский В.С. Миниинвазивные вмешательства в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // «Хирургия».- 2010. - №10.- С.53-58.

10. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом // «Хирургия». - 2008.- № 11.- С.26-30.

11. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бурова В.А. Лечение калькулёзного холецистита и его осложнений // «Хирургия». - 2003.- № 10.- С.41-44.

12. Mo L.R., Chang K.K., Wang C.H. Preoperative endoscopic sphincterotomy in the treatment of patients with cholecystocholedocholithiasis // HPB Surgery. - 2002. - 9: 2: 191 - 195.