Медицина/3. Организация здравоохранения.
ГОУ ВПО «Казанский Государственный Медицинский Университет»,
Давыдова В.Р.
ГУ МКДЦ,
Курлыгина Е.С.
ГОУ ВПО «Казанский
государственный медицинский университет»
Способы оценки эффективности лечения
в отделениях интенсивной терапии. Прогнозирование стоимости лечения.
Введение
Оценка эффективности и качества ИТ (интенсивной
терапии) - один из наиболее сложных и спорных вопросов в здравоохранении, что,
в первую очередь, связано с выбором критериев оценки.
В некоторых источниках рекомендуют
использование следующих показателей, демонстрирующих количественный результат
интенсивного лечения больных: смертность, заболеваемость, качество жизни,
количество дней пребывания в АиР (отделение реанимации и интенсивной
терапии) и больнице, а также затраты на
лечение в целом.
Анализ смертности является наиболее
простым и наглядным. Однако для оценки качества проведения ИТ этот показатель
не приемлем ввиду немедицинского характера и других причин, не позволяющих
отобразить вклад ИТ в состояние пациента.
Влияние качества ИТ на заболеваемость,
очевидно, касается осложнений, возникших при проведении ИТ, а также возникших в
связи с проведенной ИТ. Качество жизни больного, выписанного из стационара
после проведения ИТ, может служить количественным показателем эффективности ИТ.
Длительность пребывания в АиР
(анестезиология и реанимация) является основным количественным показателем
эффективности работы отделения. Этот показатель, в первую очередь, зависит от
тяжести состояния больного, которая должна оцениваться по единой общепринятой в
данном регионе, а лучше, во всей стране, классификации (шкале). Кроме того, на
длительность пребывания больного в АиР влияют демографические характеристики,
факторы риска осложнений, наличие осложнений, характер оперативного
вмешательства, состояние и оснащенность отделения и больницы в целом. Этот
показатель может использоваться для сравнения деятельности однотипных отделений
[1,2].
Материалы и методы
Оценка деятельности реанимационного отделения была
проведена на примере двух клиник республики Татарстан:
Научно-исследовательского центра Татарстана восстановительной травматологии и
ортопедии (НИЦТ ВТО), а также Республиканского клинического онкологического
диспансера (РКОД).
Реанимационное отделение НИЦТ ВТО имеет в своем составе 10 коек при общем количестве
травматологических коек 250. Укомплектованность врачебным персоналом составляет
100% (выделено 12.25 врачебных ставок, которые заняты 10 врачами), тогда как
укомплектованность средним и младшим персоналом составляет 85% и 70%
соответственно.
АиР было основано на базе РКОД
в 1992г., через 27 лет после основания самой клиники (1965г.). До появления
отделения больных после операции выводили из наркозного сна прямо в
операционной и переводили в хирургическое отделение. Реанимационное отделение РКОД имеет в своем составе 12 коек, из
которых 8 предназначены больным хирургического профиля, 4 койки больным
гинекологического профиля, при общем количестве коек хирургического профиля
-300. Кадровый состав РКОД соответствует
нормативам кадрового обеспечения, при этом укомплектованность врачебным и
сестринским персоналом составляет 100%.
Среднее количество койко-дней, проводимых
больными в АиР РКОД составляет
1-2 дня, и 81,2% больных находятся в отделении именно такое количество дней. То
есть, контингент истинно тяжелых больных составляет менее 20%. По линии скорой
помощи поступает до 20% всех больных. Остальные являются пациентами,
поступающими в плановом порядке, направляемые, как правило, поликлиникой при РКОД. Из категории неотложных больных
только 25% непосредственно в день поступления оперируются и поступают в
реанимационное отделение. Остальные неотложные больные находятся в стационарном
отделении, проходя дообследование с целью установления достоверного
диагноза и стабилизации состояния в
среднем от 2 до 7 дней. Срок пребывания планового больного в стационарном
отделении до операции и поступления в реанимацию сокращается до 1-5 дней, что
связано с полноценной работой как поликлиники при РКОД, так и самого диспансера, то есть с эффективной
преемственностью работы лечебных учреждении
В реанимационном отделении НИЦТ ВТО среднее количество койко-дней
на пациента также составляет 1-2 дня,
хотя доля таких больных 63,6%,
что меньше, чем в реанимационном отделении РКОД. Из них 36,3 %
больных находились в отделении 3 и более суток. В данном случае такой короткий
срок пребывания связан с характером травмы, с которой поступил больной. В эту
категорию также входят больные, которые поступают после оперативного
вмешательства не только для пробуждения, но и для наблюдения и лечения.
Контингент больных, находившихся в
отделении реанимации НИЦТ ВТО более 3 дней – крайне
тяжелые, что, соответственно, экономически более затратно в сравнении с
тяжелыми больными РКОД.
Кроме того, стоимость одного койко-дня
реанимационного больного
травматологического профиля значительно дороже в сравнении с таковым для хирургического профиля РКОД
(таб. 1).
Таб.1 Стоимость койко-дня реанимационного больного в
руб.
|
Профиль отделения |
2005 |
2006 |
2007 |
|
травматологический |
332,87 |
397,13 |
435,56 |
|
реанимационный |
2144,96 |
2522,85 |
2766,99 |
|
онкологический |
189,67 |
240,20 |
285,20 |
|
реанимационный |
398,10 |
506,43 |
660,46 |
Результаты
исследования и их обсуждение
Для оценки экономических затрат на лечение
реанимационного больного на основании корреляционного и дисперсионного анализа
были составлены прогностические таблицы ожидаемого срока пребывания больного в
палате реанимации для РКОД и для
НИЦТ ВТО.
Складывая и вычитая соответствующие
коэффициенты, можно получить оценку прогноза исхода госпитализации
индивидуально.
Таким образом, складывая ожидаемые сроки
пребывания в П/Р больных, направленных в такую палату, можно получить ожидаемую
занятость (заполненность) палаты (∑Yi). Соответственно ожидаемые затраты (ЗАТ) на учтенную
группу больных будут равны:
ЗАТ = ∑Yi * S, где S – стоимость
одного койко-дня
Данная
прогностическая таблица для пребывания больного в палате реанимации
может быть взята за образец для создания подобных таблиц для других
реанимационных отделении с учетом профиля конкретного ЛПУ. И, соответственно, с учетом стоимости
койко-дня для реанимационного больного
легко спрогнозировать затраты на его лечение, что будет способствовать
снижению экономических затрат на лечение и более рациональному использованию
выделенных денежных средств на данное отделение.
Список
литературы
1.
Левит А.Л. Организация работы реанимационно-анестезиологической службы
Свердловской области в ХХI веке. Проблемы решенные и нерешенные // Интенсивная
терапия. – № 1. – 2005.
2. Маневич
А.З. Интенсивная терапия,
реаниматология, анестезиология \ Маневич А.З., Плохой А.Д.
- М.: Триада-Х, 2002.- 379 с.
3.
Приказ 11 июня 1986 г. N 841 О
дальнейшем совершенствовании
анестезиолого-реанимационной помощи населению.
4. Руднов В.А. Служба анестезиологии-реанимации
и интенсивной терапии. Проблемы и пути совершенствования //
Интенсивная терапия. – № 1. – 2005.
5. Norris C., Jacobs P., Rappoport J. ICU and non-ICU cost per day,1995, р.131-340.
6. Ridley S., Biggam M.,
Stone P. A cost benefit analysis of intensive therapy, 1993, р. 56-59.