Медицина. Организация здравоохранения.

Д.м.н. Мартынчик С.А., Филатенкова С.В.

Первый Московский государственный медицинский университет, Россия

Методологические аспекты формирования государственного (муниципального) задания в здравоохранении

На способность сдерживания расходов на оказание медицинской помощи оказывает влияние попытка перехода от пассивного возмещения затрат к активной или стратегической закупке государственных (муниципальных) услуг с включением механизма заключения договоров и способа финансирования путем установления государственного (муниципального) задания (ГМЗ) [3].

При этом ГМЗ на оказание медицинской помощи рассматривается как элемент системы программно-целевого бюджетирования и составная часть управления по результатам, подразумевающим определенный объем, качество услуг и заданный уровень потребления ресурсов.

В связи с этим особое значение приобретает разработка научно-методических подходов к формированию ГМЗ на законченный случай оказания медицинской помощи для достижения новых целей: предсказуемость, формирование противозатратных стимулов и эффективное управление ресурсами [1].

Цель работы - научно обосновать рекомендации к способу формирования, использования и финансового обеспечения ГМЗ на оказание медицинской помощи на принципах программного бюджетирования, проспективной (предварительной) оплаты и тарифного регулирования.

Для эффективного перехода к программному бюджетированию на основе целевых субсидий необходима разработка методического сопровождения реализации формирования, финансового обеспечения и контроля исполнения ГМЗ.

Методология процесса планирования бюджетных субсидий на выполнение ГМЗ приведена на рис. 1.

В соответствии с рис. 1., методология процесса планирования бюджетных ассигнований на выполнение ГМЗ включает разработку новых процедур организации бюджетного процесса ГМУЗ:

· идентификация параметров государственной (муниципальной) услуги (перечень, объем, состав, система сбалансированных показателей качества);

· определение структуры стоимости государственной (муниципальной) услуги (виды затрат, предельные цены и тарифы);

· расчет стоимости государственной (муниципальной) услуги (многовариантный расчет и сравнение стоимости услуги при различных сценарных условиях);

· методика планирования бюджетных субсидий на выполнение ГМЗ (расчет объема бюджетирования расчетно-аналитическим и нормативным методами на очередной год и плановый период);

· формирование механизмов мониторинга исполнения ГМЗ;

· анализ экономической эффективности использования бюджетных средств.

Для организации и планирования бюджетных ассигнований необходимо определить параметры государственной (муниципальной) услуги, объем (состав) услуги, показатели качества услуги, предельные цены и тарифы на оказываемые услуги, представить сведения о потребителях, источниках финансирования, единицах измерения объема услуг и расходных обязательствах.

При этом законченный случай оказания медицинской помощи рассматривается как единица измерения объема и финансирования помощи в соответствии с внутриучрежденческим стандартом клинико-экономической группы (КЭГ), регулируемым нормативом, и его результаты [2].

В развитие этого направления целесообразно использовать подход к определению стандартных (нормативных) затрат и полной стоимости законченного случая оказания медицинской помощи на принципах формирования КЭГ на основе клинической и затратной однородности, в качестве укрупненных единиц объема помощи, характеризующих и заболевание, и исходы, и использование ресурсов.

Именно определение стандартных (нормативных) затрат и стоимости медицинской помощи по полным затратам, внедрение принципа проспективной (предварительной) оплаты с учетом структуры случаев, установление технологических и расходных нормативов, снижение финансовых рисков субъектов межбюджетных отношений, должны стать неотъемлемой частью финансового обеспечения и контроля исполнения ГМЗ.

Предусматривается проспективный (предварительный) способ оплаты по факту законченного случая оказания помощи и ее вариант - глобальный бюджет. При этом глобальный бюджет - это способ прозрачной системы представления бюджета в программном представлении; метод планирования и проспективной оплаты государственной (муниципальной) услуги по согласованным ставкам тарифов законченного случая оказания помощи, обеспечивающий связь объемов финансирования с результатами деятельности ГМУЗ, повышение эффективности бюджетных расходов.

Для построения системы КЭГ реализуется алгоритм, включающий стандартные операции и процедуры типизации больных, тарификации медицинских услуг, отбора групп по признакам группировки и их ранжирования (табл.1.).

Стандартные процедуры и операции построения системы клинико-экономических групп.

Табл.1.

Процедуры стандартизации	Операции
Типизация больных	По перечню клинически однородных нозологических форм, объединяющих болезни
Тарификация медицинских услуг	По составу равноценных по затратной однородности услуг, выраженных в стоимостной форме
Отбор групп, объединяющих болезни, и их ранжирование	По перечню факторов, влияющих на эффективность использования ресурсов: средний возраст, длительность лечения, статус при выписке, исходы лечения. Способ ранжирования по квартилям с шагом 25%, 50%, 75% значений процентиля по степени сложности применяемых технологий и уровня затрат.

В соответствии с табл.1., построение системы КЭГ реализуется на основе процедур: типизация больных по принадлежности к клинической и экономической группировке, тарификация по ресурсопотреблению и стоимости; отбора перечней групп и их ранжирование по степени сложности применяемых технологий и уровня затрат.

Система КЭГ предлагается к использованию для составления дифференцированных шкал возмещения расходов, в пересчете на законченный случай лечения больного, в качестве технологических и расходных нормативов и как основа формирования глобального бюджета (ГБ) учреждения в системе программно-целевого бюджетного планирования [4].

С применением метода квартильного анализа становится возможной оценка ожидаемых (прогнозируемых) расходов по факту законченного случая в рамках финансового обеспечения в соответствии с объемом риска, обусловленного уровнем возмещения затрат на виды помощи, включенных в программы бюджетирования (ПБ).

Различия в средней стоимости ПБ определяются уровнями применяемых технологий медицинской помощи в соответствии со стандартом (нормативом) КЭГ. При этом тарифы на ПБ медицинской помощи является основным элементом проспективной оплаты помощи и тарифного регулирования, а финансовые нормативы – элементом контроля.

Для решения задач программного бюджетирования рекомендуется использование комплекса методик:

1) нормативный (стандартизация затрат, оценка ресурсопотребления, установление финансовых нормативов и оптимизация финансовых расчетов по законченному случаю лечения);

2) расчетно-аналитический (прогнозирование объема помощи и финансовых затрат на среднесрочную перспективу);

3) бюджетирование, ориентированное на результат (планирование и оплата медицинской помощи в связи с результатами);

4) организационное моделирование (характеристики, процессы, анализ);

5) экономический анализ (анализ «затраты-эффективность»).

Подход к методическому обеспечению планирования бюджетных субсидий на выполнение ГМЗ должен включать в себя: определение объектов бюджетирования, способы оценки количественных значений показателей достижения цели, составления бюджета программ и его распределение, процедур многоступенчатого согласования и утверждения программ, стоимости и тарифов, определение допустимых отклонений в объемах работ, изменения условий оплаты (табл.2.).

Табл. 2.

Методика планирования бюджетных субсидий на выполнение ГМЗ.

Подходы / этапные задачи	Процесс формирования бюджета
1. Определение объектов бюджетирования по уровню, назначению и бюджетному периоду	Бюджеты профильных отделений стационара, глобальный бюджет диспансера. Операционный и финансовый бюджеты. Квартальный, годовой бюджеты
2. Планируемые показатели	Натуральные показатели (Число пролеченных больных) Стоимостные показатели (Стоимость случая лечения)
3. Подход к расчету бюджета	Нормативный - по финансовым нормативам КЭГ Расчетно-аналитический по среднепрофильным нормативам
4. Составление сводного бюджета и его распределение	Составление сводного бюджета = тариф * число пролеченных больных Распределение и степень ответственности (по удельным затратам)
5. Согласование стоимости видов деятельности и тарифов	Тариф по полной себестоимости медицинских услуг Тарифы КЭГ Среднепрофильный тариф (средняя стоимость лечения в профильном отделении)
6. Определение допустимых отклонений в объемах работ	Допустимые отклонения (коридор риска) – 5%
7. Изменение условий оплаты	При увеличении / недостижении объема работ возмещение/возврат средств в части переменных затрат

В соответствии с табл.1., методика планирования бюджетных субсидий на выполнение ГМЗ включает решение 7 этапных задач для реализации процессов формирования и исполнения бюджета, ориентированного на результаты деятельности ГМУЗ и допустимые отклонения.

Для выбора оптимального способа бюджетирования, согласования стоимости видов деятельности и тарифов рекомендуется проведение сравнительной оценки эффективности и экономической целесообразности ПБ с применением анализа «затраты-эффективность», или стоимостного анализа по критериям сэкономленных ресурсов и стоимости дополнительных преимуществ количества и качества пролеченных больных РМЖ, снижения финансового риска участников на выполнение ГМЗ.

Предложенный комплекс рекомендаций организационно-экономического характера для эффективного управления бюджетными расходами и ресурсами учреждения здравоохранения, нацелен на повышение качества, организационной доступности и минимизации финансовых рисков участников экономических отношений в условиях реализации ГМЗ.

Разработанные рекомендации могут использоваться в практической деятельности учреждения для комплексного решения проблемы формирования, финансового обеспечения и исполнения ГМЗ на оказание медицинской помощи по широкому спектру клинических специальностей.

Литература:

1. Беляева Д.Ю. Бюджетирование, ориентированное на результат, и проблема идентификации «результата» // Финансовый вестник: финансы, налоги, страхование, бухгалтерский учет. – 2010. – N 2. – С. 34 – 39.

2. Карагодина Д.С., Сизова О.В. Нормативные затраты на предоставление муниципальных услуг // Практика муниципального управления. – 2010. – №10. – С. 44–48.

3. Перхов В.И., Егорова И.А., Никонов Е.Л. Теоретико-методологические аспекты формирования государственных (муниципальных) заданий в здравоохранении // Главврач.–2011.–№5.– С.35 – 40.

4. Финансирование систем здравоохранения. Исполнительное резюме. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. // ВОЗ, 2010. – 20 с.