Г.П.Сквирская, д.м.н., проф.

НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Москва

Модернизация амбулаторно-поликлинической помощи.

Проблемы, пути решения.

Модернизация системы здравоохранения - это не только укрепление и даже реновация материально-технической базы и четкое управление финансовыми потоками, но и, прежде всего, проведение быстрых системных качественных преобразований отрасли, в результате которых деятельность системы здравоохранения должна стать более эффективной и результативной даже с учетом финансово-экономического кризиса. Основываться эта эффективность может только на внедрении современных актуальных медицинских, (включая организационные, управленческие и клинические) технологий и методик, новейших достижений науки и техники, непрерывного совершенствования качества.

Учитывая, что наиболее массовым видом медицинской помощи, и, следовательно, наиболее ответственным за решение медицинских аспектов охраны здоровья населения, является догоспитальная помощь, одной из первоочередных задач модернизации системы здравоохранения должно стать преобразование амбулаторно-поликлинической помощи.

Принятая в 1998 г. всемирным сообществом глобальная политика достижения здоровья для всех в 21 столетии основана на опережающем развитии первичной медико-санитарной помощи, которая является центральным звеном всей системы здравоохранения, основным, наиболее доступным, экономически и социально приемлемым видом массовой медицинской помощи, обеспечивающим ее качество и эффективность, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества.

Принципы организации первичной медицинской помощи в странах бывшего Советского Союза и Восточной Европы основаны на модели амбулаторных учреждений (поликлиник, амбулаторий) и работающих в них коллективов специалистов, оказывающих комплексную лечебно-профилактическую помощь пациентам на индивидуальном и групповом уровнях и существенно отличаются от таковых в большинстве развитых и развивающихся стран, основанных на работе отдельных специалистов и их небольших групп, самостоятельно осуществляющих прием населения.

Детальный анализ отечественной системы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе и сравнение ее с системой частной практики, практически повсеместно принятой в мире, позволяет оценить систему, сформированную в Российской Федерации, как одну из перспективных и эффективных. В настоящее время многие развитые страны идут по пути укрупнения существующих частных врачебных практик и формирования групповых практик или так называемых «миниполиклиник».

ССВУ – анализ свидетельствует о наличии как достоинств, так и недостатков в практике деятельности сформированной модели.

В качестве сильных сторон можно отметить способность обеспечения доступности и полноты оказания медицинских услуг на догоспитальном этапе всем группам населения, оказывать комплексную медицинскую помощь, включая диагностику, профилактику, лечение, реабилитацию по различным профилям на одной базе, проводить системные лечебно-профилактические мероприятия, коллегиально обсуждать тактику ведения и лечения пациентов.

К недостаткам в настоящее время можно отнести прежде всего отставание развития нормативной и научно-методической базы деятельности учреждений и специалистов с учетом изменений, происходящих в социальной политике и экономике, несоответствие сформировавшейся внутренней структуры и содержания работы поликлиник современным подходам и требованиям, вследствие чего действующая модель поликлиники недостаточно конкурентоспособна на складывающемся рынке медицинских услуг, отсутствие действенных механизмов финансово-экономического управления деятельностью, отставание информационного обеспечения.

Имеющаяся в настоящее время в стране организационно-практическая система догоспитальной помощи предоставляет существенные возможности для развития и совершенствования новой современной конкурентоспособной содержательной модели, адаптированной к требованиям общества и рыночной экономики. Реализация этих возможностей напрямую связана с необходимостью системного структурного преобразования амбулаторно-поликлинических учреждений, применения новых современных правовых, финансово-экономических и профессиональных подходов, основанных на эффективном менеджменте и непрерывном повышении доступности и качества оказываемых медицинских услуг.

Наряду с возможностями дальнейшего развития и совершенствования, необходимо отметить и потенциальные угрозы модернизации догоспитальной помощи, связанные с наличием существенного отставания в решении проблем управлении, системного финансового и ресурсного обеспечения деятельности, отсутствием системы кризис – менеджмента с учетом экономической ситуации. В этом контексте следует отметить также медленные темпы осуществления структурной реформы системы здравоохранения, в том числе в части перехода к врачу общей практики – единому лечащему врачу, недостаточное информационное обеспечение, что вызывает непонимание и неприятие в обществе и даже в медицинской среде целей и путей реформирования поликлиник.

Являясь ключевым моментом структурной реформы, реформа амбулаторно-поликлинической помощи все же не определилась в своих основных направлениях и не набрала необходимые темпы проведения действенных преобразований.

Это связано с нестабильностью финансовой ситуации, частой рокировкой кадров и значительным снижением управляемости на всех уровнях управления здравоохранением, а также с отсутствием четкой научной доктрины преобразования амбулаторно-поликлинической помощи, полиморфизмом взглядов на задачи и методологию деятельности системы здравоохранения на различных ее этапах, включая первичную медицинскую помощь. В результате за 2000-2010 гг. существенно сократилось число амбулаторно-поликлинических учреждений, сохраняются проблемы обеспеченности амбулаторно-поликлинических учреждений врачебными кадрами и средним медицинским персоналом, мотивации на качественный труд.

Анализ профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной работы поликлиник, изучение удовлетворенности доступностью и качеством оказания медицинской помощи показывает наличие существенных дефектов и свидетельствует о необходимости проведения структурных и функциональных преобразований поликлиник.

Предлагаемая с учетом проведенного анализа структурная модель поликлиники включает в себя отделения общеврачебной практики, специализированной консультативной помощи, профилактики, диагностики, реабилитации, медикосоциальной помощи, дневной стационар и др. Она основана на системных изменениях управления и информационного обеспечения поликлиник, оптимизации использования имеющихся ресурсов, внедрения алгоритмов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и оказания медико-социальной помощи населению.

С целью уточнения данных о функционировании и преобразованиях, происходящих в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оценке существующих возможностей и проблем, нами проведено медико-социологическое исследование путем анкетирования по специально разработанной анкете 294 специалистов, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях Москвы и Московской области, Ставропольского края, Астраханской, Волгоградской, Тульской областей.

Результаты социологического исследования свидетельствуют о том, что в 85% амбулаторно-поликлинических учреждениях имеется программа преобразований (в основном сроком на 5 лет). Вместе с тем, как показали исследования, преобразования осуществляются крайне медленными темпами, как по формированию современной структуры поликлиники, повышению её конкурентоспособности в современных условиях, так и по другим направлениям. Крайне медленными темпами осуществляется переход на оказание помощи по принципу врача общей практики. В 16% амбулаторно-поликлинических учреждений имеются семейные врачи/ВОП, в основном наряду с участковыми терапевтами. Такой медленный переход на оказание медицинской помощи по принципу врача общей практики связан в определенной степени с тем, что специалисты и руководители ЛПУ не владеют полной информацией о целях, задачах и путях внедрения института ВОП. 48% не считает целесообразным введение института врача общей практики в их учреждении в связи с изложенным, а ещё 18% затруднились ответить на этот вопрос.

До настоящего времени в большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений (64%), специализированная медицинская помощь оказывается в отдельных профильных кабинетах специализированной медицинской помощи, руководство которыми осуществляет заместитель главного врача, и только в 36% - в отделении специализированной медицинской помощи, возглавляемом заведующим отделением.

Таким же образом построена работа диагностической службы в 68 % амбулаторно-поликлинических учреждений, что не способствует в должной мере внедрению алгоритмов диагностики, включающих комплексность и последовательность диагностических методик, оптимизацию соотношения стоимости и качества исследований. Только 32% поликлиник имеют диагностическое отделение, возглавляемое заведующим отделением.

Подобная ситуация складывается и с подразделениями восстановительного лечения. В большинстве случаев работа этих подразделений представлена самостоятельными отделениями и кабинетами по различным направлениям восстановительного лечения (физиотерапии, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии, массажа, мануальной терапии, лечебными бассейнами, саунами и т. д.), руководство которыми осуществляет зам. главного врача поликлиники или иным руководителем, и только в 44%- отделением восстановительного лечения, возглавляемым заведующим.

Несмотря на очевидную эффективность и экономичность применения современных системных стационарозамещающих технологий, не требующих круглосуточного наблюдения пациента, только в 65% учреждений респондентов имеется дневной стационар. В тоже время, в 30% дневных стационаров отсутствует перечень заболеваний, алгоритмы диагностики и лечения пациентов в данных подразделениях.

В регионах, где проводилось социологическое исследование, население характеризуется как демографически старое (более 20% жителей старше 60 лет). Среди указанного контингента высокое число пожилых, одиноких, инвалидов, хронических больных. Вместе с тем, в подавляющем большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений (93%) отсутствует отделение медико-социальной помощи.

Только в 60% амбулаторно-поликлинических учреждений имеется кабинет профилактики, который осуществляет организационное обеспечение диспансеризации, организацию и проведение предварительных и периодических медосмотров, раннее выявление заболеваний, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, санитарно-гигиеническое воспитание населения, обучение в школах здоровья.

Осуществляемое медленными темпами преобразование поликлиник, в определенной степени является причиной недостаточного уровня качества оказываемой медицинской помощи.

Несмотря на то, что в большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений (80%) проводится изучение качества медицинской помощи, оно оценивается как высокое только в 2%, как удовлетворительное - в 74%, неудовлетворительное - в 15% учреждений, в 9% - затруднились ответить.

Одной из ведущих причин медленного преобразования амбулаторно-поликлинических учреждений наряду с недостаточным информационным обеспечением специалистов и населения по данной проблеме, является также недостаточное применение экономических методов управления системой догоспитальной помощи. До настоящего времени финансирование их осуществляется по остаточному принципу, является многоканальным, отмечается серьезный полиморфизм в методах финансирования.

Существенное отставание отмечается и в системе управления работой амбулаторно-поликлинических учреждений. Руководители этих учреждений (главный врач и его заместители) несут, в пределах компетенции, ответственность за планирование, организацию и реализацию качественной и эффективной медицинской помощи, финансовое, кадровое и иное ресурсное обеспечение деятельности. Однако, процент руководителей, получающих специальную постдипломную подготовку по ряду важных дисциплин (менеджмент, маркетинг, управление персоналом, управление закупочной деятельностью и др.) довольно низок.

Кроме того, абсолютное большинство респондентов (90%) отмечают, что проблемы управления работой амбулаторно-поликлинических учреждений и специалистов связаны также с существенным отставанием нормативно-правовой базы.

Таким образом, результаты социологических исследований подтверждают наличие существенных проблем в совершенствовании работы амбулаторно-поликлинических учреждений и специалистов, а также необходимость принятия соответствующих решений и адекватных мер по ее улучшению.

Такие перемены должны быть осуществлены именно с учетом осуществляемой модернизации здравоохранения.