Медицина/4.Терапия

Проф., д.м.н. Аникин В.В., асп. Розанова Т.В.

ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Анамнестические и психологические особенности больных с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией

В последние годы среди причин смертности населения промышленно развитых стран ведущая роль отводится ишемической болезни сердца (ИБС). Нестабильная (впервые возникшая или прогрессирующая) стенокардия - наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни сердца, угрожающий развитием инфаркта миокарда или внезапной смерти. Выделение нестабильной стенокардии как отдельной формы ИБС и её своевременное и интенсивное лечение позволяет предотвратить вероятный переход этого состояния в более тяжелые формы ИБС, а также возможный фатальный исход заболевания. При этом особое значение имеет анализ факторов как предшествующих, так и сопутствующих и отягощающих её течение.

В связи с этим представилось весьма целесообразным провести анализ ассоциативных взаимоотношений основных факторов риска и психологических особенностей у больных с впервые возникшей и прогрессирующей стенокардией.

Обследовано 112 больных, поступивших в кардиологический стационар с диагнозом нестабильная стенокардия. Среди них у 48 больных была впервые возникшая стенокардия (средний возраст 59,34 ± 6,27 лет, 43 мужчин и 5 женщин), у 64 – её прогрессирующий вариант (средний возраст 61,95 ± 7,54 года, 45 мужчин и 19 женщин). Диагноз нестабильной стенокардии устанавливался на основе клинико-анамнестических данных и результатов суточного мониторирования ЭКГ. Кроме того, всем больным проводились ЭХО-кардиография и углубленное психологическое обследование, включавшее определение степени тревожно-депрессивных расстройств по опросникам HADS, уровня психоэмоционального стресса с помощью теста Ридера и определение качества жизни по опроснику SF36.

В группе больных, поступивших по поводу впервые возникшей стенокардии, у которых ангинозные приступы ранее никогда не возникали и появились не более 1 месяца назад, при суточном мониторировании ЭКГ наличие хронической ИБС подтверждалось частыми эпизодами ишемической дислокации сегменте ST горизонтального типа. При этом с одинаковой частотой выявлялись эпизоды как болевой, так и безболевой ишемии. В 83,3% случаев в анамнезе имелась длительная артериальная гипертония (более 5 лет), в 16,6% - сахарный диабет 2 типа. При этом у большинства больных (93,7%) отмечен повышенный уровень холестерина (7,0 ± 0,99 ммоль/л), что сочеталось в 62,5% случаев с избыточной массой тела (индекс Кетле 29,2 ± 6,5 кг/м²). При психологическом обследовании выявлено, что всего лишь 20,8% пациентов имели субклинически выраженную тревогу и значительно выраженную депрессию. У большинства выявлялись крайне низкие показатели ролевого функционирования, обусловленного физическим (83,4%) и эмоциональным (66,8%) состоянием, выраженное восприятие интенсивности болей (68,9%). Кроме этого у половины больных с впервые возникшей стенокардией определялись низкие показатели физического функционирования (54,7%), а 47,9% из них отмечали снижение жизненной активности. Также обращал на себя внимание выявленный у 29,2% обследованных высокий уровень психоэмоционального стресса (показатель шкалы Ридера 2,0 ± 0,6).

При стенокардии с прогрессированием заболевания отмечалось существенное увеличение количества, выраженности и продолжительности ангинозных приступов на протяжении последних 1-2 месяцев, что сопровождалось транзиторными ишемическими смещениями сегмента ST и инверсией зубцов Т при суточном мониторировании ЭКГ. Кроме этого у всех больных этой группы выявлялась гипертрофия миокарда левого желудочка, более заметная у лиц с низкой приверженностью к лечению. Почти треть обследованных (37,5%) ранее переносила инфаркт миокарда. У большинства этих больных (85,9%) имелась артериальная гипертония, с длительностью гипертензии не менее 5 лет. Около трети пациентов (32,8%) страдали сахарным диабетом 2 типа (стаж заболевания 5 и более лет). Обращало на себя внимание, что у 71,9% больных выявлялась избыточная масса тела и ожирение (индекс Кетле 32,0 ± 3,84 кг/м²). Анамнестические данные и анализ медицинской документации показал, что не менее чем у 2/3 больных с прогрессирующей стенокардией в прошлом была гиперлипопротеидемия. Однако в связи с длительной гиполипидемической терапией (в том числе приём статинов) последняя выявлялась только в 28,6% случаев. При психологическом обследовании выявлено, что половина больных (49,9%) имели субклинически или клинически выраженную тревогу, а каждый третий пациент – в такой же степени выраженную депрессию. У большей части больных выявлялись крайне низкие показатели ролевого функционирования, обусловленного физическим (81,3%) и эмоциональным (71,8%) состоянием, их также отличало выраженное восприятие интенсивности болей (71,8%). У половины больных выявлены низкие показатели физического функционирования (54,7%), у 32,8% - снижение жизненной активности. При определении уровня психоэмоционального стресса средние показатели по шкале Ридера составили 1,52 ± 0,58. Однако лишь у 14,2% он оказался высоким.

Таким образом, развитие нестабильной стенокардии ассоциируется с наличием артериальной гипертонии, особенно в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, ожирением и гиперхолестеринемией. При этом сахарный диабет в два разе чаще встречался у пациентов с прогрессирующей стенокардией, чем с впервые возникшей. Выявлено, что у больных, уже страдавших ранее ишемической болезнью сердца, отмечаются более высокие показатели индекса массы тела, но при этом значения холестерина оказались ниже, чем у больных с впервые возникшей стенокардией. Что, вероятно, связано с более широким применением статинов у пациентов первой группы. У больных с впервые развившимся заболеванием отмечается более высокий уровень психоэмоционального стресса и более заметное снижение качества жизни, что объясняется внезапностью возникновения симптомов. Полученные результаты указывают на необходимость более тщательного наблюдения за пациентами, имеющими сложный преморбидный фон, осуществления контроля за уровнем артериального давления, массы тела, гликемии и холестерина крови, со своевременной и точной коррекцией данных показателей. Кроме того, такие пациенты нуждаются в психологической помощи для уменьшения риска развития нестабильной стенокардии и, впоследствии, смертности населения.

Литература:

1. Гиляревский, С.Р. Азбука вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Тактика и стратегия лечения больных, перенесших острый коронарный синдром или инфаркт миокарда / С.Р. Гиляревский // Сердце. -2003. -№ 1. -С. 34-36.

2. Зяблов, Ю.И., Клиническая и возрастно-половая структура нестабильной стенокардии в условиях среднеурбанизированного города западной Сибири / Ю.И.Зяблов, С.А.Округин, О.А.Иванникова и др. // Терапевтический архив. - 2007. - Т. 79. - № 1. - С. 59-60.

3. Кирюхин, О.Л., Комплексная оценка и коррекция психических нарушений у больных ишемической болезнью сердца / О.Л.Кирюхин, Н.А. Гасанов, Д.Р. Ракита // Клиническая медицина. - 2007. - Т. 85. - № 8. - С. 29-33.

4. Округин, С.А., «Нестабильная стенокардия: исходы и определяющие их факторы»/ С.А.Округин, А.Г.Гурченок, Ю.И.Зяблое и др.// Терапевтический архив. - 2008. - Т. 80. - № 9. - С. 37-39.

5. Пензякова, М.В., Хохлунов С.М. «Сравнительный анализ пациентов, госпитализированных с подозрением на впервые возникшую стенокардию» / М.В.Пензякова, С.М.Хохлунов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7. - № S22. - С. 284-284.

6. Погосова. Г.В., Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка / Г.В. Погосова // Кардиология. – 2007. - №2. – С.65-72.

7. Соколов, Е.И. Висцеральное ожирение как патогенетический фактор ишемической болезни сердца / Е.И. Соколов, А.Л. Писаревская // Кардиология. – 2007. - №1. – С.11-15.

8. Старостина, Е.Г., Тревога и тревожные расстройства в практике кардиолога / Е.Г. Старостина, // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. - № 5(3). – С.111-120.

9. Соболева, Г.Н. Влияние депрессивного состояния на показатели вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца и коррекция выявленных нарушений с помощью терапии антидепрессантом тианептином / Г.Н. Соболева, Е.А. Ерпылова, Г.В. Рябыкина и др. // Кардиология. - 2006. - №11. – С.4 – 8.

10. Тригулова, Р.Х. Сахарный диабет 2 типа как кардиологическое заболевание. / Р.Х. Тригулова, // Медицина. - Межд професс ж. Казахстан, Алматы. - 2007. - 57(3). – С. 41-3.