К.м.н. Шабалов А.М., д.м.н. Новикова В.П., д.м.н. Кузьмина Д.А.

ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития РФ,

СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ,

Консультативно-диагностическийо центр для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» г. Санкт-Петербурга, Россия

Стоматологические внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в практике врача-педиатра

В настоящее время по своей частоте ГЭРБ выходит на лидирующие позиции среди других заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Если в 90-х годах прошлого века симптомы ГЭРБ (изжога, отрыжка) имели место у 20-40%, то в начале XXI века у 40-60% населения земного шара [21, 22, 53, 56, 59].

Кроме высокой распространенности интерес к ГЭРБ в практике врача-педиатра обусловлен тенденцией к ее «омоложению», частой несвоевременной диагностикой, недооценкой последствий данной патологии в дальнейшем (пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода), снижением качества жизни пациентов, а также наличием внепищеводных проявлений – бронхолегочных, кардиальных, оториноларингологических и стоматологических [4, 17, 34, 35, 44].

Публикации, касающиеся внепищеводных проявлений ГЭРБ, особенно в педиатрии детской гастроэнтерологии немногочисленны и разрозненны. Если о бронхолегочных, кардиальных и оториноларингологических проявлениях ГЭРБ накоплены определенные данные, то стоматологические проявления освящены в литературе недостаточно [11, 13, 15, 45, 49, 54, 57, 58].

Стоматологические проявления ГЭРБ условно можно разделить на поражение мягких тканей (красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, языка, тканей пародонта) и твердых тканей зубов (некариозные изменения, кариес) [3, 54, 62].

Данные в литературе о механизмах, причинно-следственных связях в развитии стоматологических проявлений ГЭРБ являются неполными и окончательно неустановленными [52].

Большинство авторов отдают ведущую роль в возникновении патологии полости рта при ГЭРБ воздействию соляной кислоты, что приводит к снижению pH смешанной слюны ниже 7,0. Слюна, в норме обогащенная кальцием, фосфатами, содержащая карбонаты, натрий, калий, магний и обладая щелочными свойствами, при низком pH, особенно при значениях 6,2-6,0, приводит к очаговой деминерализации эмали зубов с появлением эрозий твердых тканей зубов и образованием в них полостей (кариеса) [12, 19].

Так в отдельных работах было отмечено, что более чем у половины пациентов с ГЭРБ и сопутствующей орофарингеальной патологией определяется фаринголарингеальный рефлюкс (заброс желудочного содержимого выше верхнего пищеводного сфинктера в глотку и гортань). А длительность самого эпизода рефлюкса в гортаноглотку у части пациентов превышала аналогичный показатель в нижний отдел пищевода, что свидетельствует о более низкой способности гортаноглотки к нейтрализации соляной кислоты по сравнению с пищеводным клиренсом. Данная особенность гортаноглотки, может способствовать повреждению полости рта при высоком рефлюксе [16, 61].

Роль изолированного кислого рефлюкса в генезе повреждения твердых тканей зубов может подтвердить исследование, в котором при сочетанном дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе образование эрозий эмали зубов не происходило [54].

Однако в некоторых работах не было получено различий в показателях pH смешанной слюны у детей с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на фоне пониженной, нормальной и повышенной кислотообразующей функции желудка [24].

В отдельных работах у больных ГЭРБ показано значимое снижение наряду с pH смешанной слюны концентрации неорганических ее компонентов (калия, натрия, кальция, фосфатов) [41].

В некоторых исследованиях отмечается значительное снижение секреции муцина, безмуцинового протеина, эпидермального фактора роста и незначительные изменения уровня простагландина Е2 в слюне в ответ на внутрипищеводное воздействие гастроэзофагеального рефлюкса. Пищеводно-слюнный рефлекс, с помощью которого в ответ на механическое и химическое раздражение пищевода происходит повышение секреции слюны, нарушен у больных с ГЭРБ, что оказывает неблагоприятное влияние на состояние полости рта. [10, 28].

В то же время, как известно, слюна входит в механизм преэпителиальной защиты полости рта, пищевода от воздействия соляной кислоты при гастроэзофагеальном рефлюксе. Нарушение состава слюны, снижение ее нейтрализующих свойств по отношению к соляной кислоте, может приводить к поражению мягких и твердых тканей полости рта [9, 26, 39].

Как известно, слюна содержит высокую концентрацию нитритов, которая достигается благодаря рециркуляции эндогенно образующихся нитратов и их обратному поступлению в слюнные железы. Кроме того, в современных условиях в пище человека содержится большое количество нитратов. При нейтральных значениях они остаются относительно стабильными, но в кислой среде превращаются в нитрозирующие содинения, которые могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние полости рта и пищевода [38].

Главным регулятором общего количества микроорганизмов в полости рта является слюна. Именения ее физико-химических свойств в результате ГЭР, которые были описаны выше, вероятно, могут способствовать дисбиозу в данном биотопе[41].

В доступной нам литературе не удалось найти работ, касающихся механизмов нарушения микробиоценоза, адгезивных свойств бактерий в полости рта при ГЭРБ. Однако в отдельных работах, анализировался микробный пейзаж дистальной части пищевода у больных с ГЭРБ. Выявлен микробиологический дисбаланс c превалированием микроорганизмов, продуцирующих различные ферменты патогенности: гемолизин (S. Intermedius, S sanguis, Staphylococcus saprophyticus, S. warneri, Bacteroides spp), лецитиназу (Staphylococcus xylosus), казеиназу, РНКазу, каталазу, а также наличие грибов рода Candida albicans c патогенными свойствами, выражающимися в способности образовывать ростковые трубки и повышенной адгезией к эпителиальным клеткам [42].

Обсуждается значение инфекции H. Pylori в возникновении и прогрессировании заболеваний пародонта у пациентов с ГЭРБ. Однако, в доступной литературе существуют противоположные мнения как о неблагоприятной, так и о протективной роли данного микроорганизма при ГЭРБ [25, 27, 48, 64]

По данным разных авторов частота заболеваний полости рта при ГЭРБ колеблется от 5 до 69,4% [2, 29, 63].

В одном из исследований заболевания слизистой полости рта, губ, языка наблюдались у 46% детей 8-15 лет с ГЭРБ различной степени тяжести [37].

Проведенные исследования у пациентов с эрозивной формой ГЭРБ выявили высокую корреляционную связь степени рефлюкс-эзофагита и интенсивности отека слизистой оболочки полости рта и налета на языке. Особенностями состояния слизистой языка у детей с ГЭРБ были: наличие «географического языка», десквамативные изменения, обильный налет белого цвета, не имеющий четкой локализации и располагающийся очагами. Кроме того, на языке отмечена выраженная складчатось, гипертрофированные сосочки, отпечатки зубов на боковых поверхностях. У детей с хроническим гастродуоденитом без моторных нарушений налет был равномерный по всей поверхности языка, складчатость выявлялась редко [1, 31].

У взрослых пациентов с тяжелым течением ГЭРБ наряду с типичными жалобами беспокоили ощущение сухости, чувство жжения, боль в языке, «ошпаренность» языка [66, 68].

Кроме того, у данных пациентов имело место изменение вкусовой чувствительности языка, причем с повышением степени тяжести ГЭРБ состояние сосочкового аппарата языка ухудшалось. Так у пациентов с ГЭРБ стадии «B» и «С» в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией выявлено достоверное повышение порога вкусовой чувствительности на сладкое, который они ощущали при 2% и 5% концентрации сахара соответственно. Порог вкусовой чувствительности на соленое у всех пациентов не выходил за пределы нормы (0,25-1,25%). Порог вкусовой чувствительности на кислое был снижен. Это говорит о том, что реакция у данных пациентов на кислое несколько обострена. Порог вкусовой чувствительности на горькое у пациентов с ГЭРБ стадии «B» и «С» был немного выше нормы.

Хейлит, заеды в углах рта отмечены у 38,6%, а сухость губ у 77,2% взрослых пациентов с ГЭРБ [46].

По данным разных авторов частота стоматита у взрослых колеблется в диапазоне от 3 до 15% в зависимости от степени тяжести ГЭРБ (3, 46)

Заболевания тканей пародонта (гингивит, пародонтит) при ГЭРБ наблюдались у взрослых пациентов с высокой частотой (83 – 89,6%) [48, 51].

Частота кариеса у взрослых пациентов с ГЭРБ отмечена у 32,5-100%, что зависело в первую очередь от возраста, тяжести заболевания. Так кариес с изменениями зубной эмали на внутренней поверхности зубов, то есть в местах, характерных для ГЭРБ, встречался чаще у пациентов с эрозивным по сравнению с катаральным рефлюкс-эзофагитом [24, 29].

В свою очередь у детей с ГЭРБ кариес имел место с частотой от 20 до 88% с тенденцией к увеличению с возрастом [2, 32].

По данным литературы некариозные поражения твердых тканей зубов у взрослых пациентов, в структуре которых преобладают эрозии, клиновидные дефекты, повышенная стираемость зубов, отмечаются с частотой от 24 до 50,1% [33, 51].

Эрозии эмали зубов отмечены у 20-50,1%, клиновидные дефекты у 33,5%, патологическая стираемость у 32%, гипоплазия эмали у 8,4% взрослых пациентов при ГЭРБ [29, 32, 67].

В одной из работ при обследовании детей с ГЭРБ в 3-х возрастных группах: 7-9 лет, 10-13 лет, 14-16 лет cистемная гипоплазия эмали отмечена у 8%, 4% и 4% соответственно [2].

В другом исследовании у большинства больных ГЭРБ с поражением твердых тканей зубов выявлена панэзофагеальная моторная дисфункция; гипотония нижнего пищеводного сфинктера (НПС) выявлена у 60% больных, а у 80% пациентов отмечалось снижение тонуса верхнего пищеводного сфинктера [47].

Выраженность указанных изменений в полости рта тесно связаны с длительностью течения, тяжестью и степенью компенсации при лечении ГЭРБ [29, 32].

В отдельных работах, касающихся взрослых пациентов, на фоне проведенной консервативной терапии ГЭРБ (лечение ингибиторами протонной помпы), выполнения антирефлюксных операций наблюдалось улучшение состояния слизистой оболочки полости рта, уменьшение ее отечности, эпителизация участков десквамации на языке, отсутствие рецидивов стоматита, улучшение состояния тканей пародонта. Однако состояние твердых тканей зубов после лечения ГЭРБ не отличалось от исходных данных, так как устранение этих дефектов можно добиться только с использованием пломбировочных реставрационных материалов [46, 50, 65].

Несмотря на огромный интерес в настоящее время к проблемам ГЭРБ как у взрослых пациентов, так и в педиатрии, имеет место недооценка роли патологического ГЭР в развитии внепищеводных стоматологических симптомов. Возможно, это связано с трудностью установления прямой непосредственной связи ГЭРБ и стоматологических симптомов всвязи с недостаточным распространением и использованием в гастроэнтерологической практике суточной pH - метрии c наличием дополнительных датчиков в области верхнего отдела пищевода и орофарингеальной области.

Одним из возможных выходов из этой ситуации может быть использование рабепразолового (омепразолового) теста для выявления связи между ГЭРБ и симптомами со стороны полости рта. Если на фоне приема рабепразола или омепразола отмечается положительная динамика стоматологических симптомов, то, вероятнее всего, их происхождение связано с высоким патологическим ГЭР. Данный тест в настоящее время используется для выявления связи между ГЭРБ и дыхательными, кардиальными, оториноларингологическими симптомами у взрослых.

Кроме того, нельзя забывать о возможном неблагоприятном влиянии и стоматологической патологии на органы ЖКТ, а также на течение ГЭРБ. В современной литературе обсуждается системное влияние патогенной и условно-патогенной микрофлоры полости рта на развитие патологии органов сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, органов мочевыделительной системы.

В отдельных работах было показано, что лечение стоматологической патологии оказывает положительное влияние на течение рефлюкс-эзофагита, что, возможно, может быть связано с нормализацией микробиоценоза полости рта и уменьшением неблагоприятного влияния патогенных микроорганизмов, а также продуктов их жизнедеятельности на моторную функцию верхних отделов ЖКТ [43].

Согласно собственным данным, полученным при обследовании 159 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет на базе Консультативно-диагностического центра для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» г. Санкт-Петербурга (104 пациента с диагнозом рефлюкс-эзофагит (РЭ) на фоне хронического гастродуоденита и 55 пациентов с диагнозом хронический гастродуоденит (ХГД) без рефлюкс-эзофагита), заболевания полости рта достоверно чаще диагностировались у детей с РЭ, чем у детей с ХГД (92,3% и 78,7%, p<0,05).

Анализ состояния слизистой оболочки полости рта у детей с РЭ представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Состояние слизистой оболочки полости рта у детей

с рефлюкс-эзофагитом

Как видно из данного рисунка, интактная слизистая оболочка полости рта встречалась достоверно реже у детей с РЭ (p<0,05), чем у детей с ХГД. Достоверных различий по частоте катарального гингивита и стоматита между обследованными группами получено не было. При изучении состояния слизистой оболочки языка в обследованных группах было отмечено, что у детей с РЭ отечность языка (56,7% и 18,2%, p<0,001), следы зубов (39,4% и 14,5%, p<0,01), географический язык (16,3% и 5,5%, p<0,05) встречались достоверно чаще, чем у детей с ХГД.

Частота кариозных поражений твердых тканей зубов различной степени тяжести у детей с РЭ была достоверно выше, чем у детей с ХГД (90,3% и 78,7%, р<0,05). Частота системной гипоплазии эмали была достоверно выше у детей с РЭ, чем у детей с ХГД (15,5% и 4,9%, p<0,05). По частоте очаговой гипоплазии эмали достоверных различий между обследованными группами получено не было.

Отмечена прямая корреляционная связь между степенью тяжести повреждения пищевода и частотой таких поражений полости рта, как отечность языка (r=0,32, p<0,01), следы зубов на языке (r=0,42, p<0,001), географический язык (r=0,46, p<0,001), кариес различной степени тяжести (r=0,44, p<0,001), очаговая гипоплазия эмали (r=0,62, p<0,001), системная гипоплазия эмали (r=0,53, p<0,001).

На основании клинико-микробиологического исследования было установлено, что дисбиотические изменения в полости рта были выявлены у 100% обследованных детей с РЭ и у 55,6% обследованных детей с ХГД (p<0,05).

При анализе количественного состава микрофлоры полости рта, представленного в таблице 1, выявлено снижение основных представителей нормальной микрофлоры полости рта (Str. salivarius, Str. sanguis) у детей с РЭ в отличие от детей с ХГД. Для детей с РЭ была характерна достоверно более высокая концентрация Str. mutans, энтерококков, P. propionicum, грибов рода Candida в полости рта, чем у детей с ХГД. Энтерококки с измененными свойствами высевались только у детей с РЭ.

Таблица 1

Количественный состав микрофлоры полости рта у детей

с рефлюкс-эзофагитом (M+m)

Вид микрофлоры	Количество микроорганизмов в 1 г содержимого зубного налета, lg КОЕ/г
	Нормативные показатели	РЭ (n=49)	ХГД (n=54)
Lactobacillus species	не более 3-4	5,45 ± 0,49	5,42 ± 0,44
Staphylococcus aureus	не более 3-4	6,23 ± 0,62	6,47 ± 0,72
Staphylococcus epidermidis, saprophyticus	не более 3-4	4,13 ± 0,23	4,21 ± 0,2
Staphylococcus haemolyticus	отсутствие	2,73 ± 0,45	2,21 ± 0,2
Streptococcus salivarius	не менее 5-7	3,0 ± 0,35	7,39 ± 0,24**
Streptococcus sanguis	не более 5-7	3,32 ± 0,1	5,21 ± 0,85*
Streptococcus mutans	не более 5-7	8,84 ± 0,2	7,69 ± 0,1*
Enterococcus faecium, faecalis с типичными свойствами	не более 1-2	4,13 ± 0,1	0,91 ± 0,01*
Enterococcus faecium, faecalis с измененными свойствами	отсутствие	2,93 ± 0,52	0
Neisseria species	не более 5-7	5,96 ± 0,24	6,91 ± 0,26
Propionibacterium propionicum	не более 3-4	4,09 ± 0,61	0
Actinomyces species	не более 2-3	2,94 ± 0,06	0
Грибы рода Candida	не более 2-3	5,63 ± 0,24	2,72 ± 0,31**

Примечание. * ‑ p<0,05; ** ‑ p<0,01

Выявлена прямая корреляционная связь между степенью тяжести повреждения пищевода и частотой и количеством патогенных микроорганизмов в полости рта ‑ S. aureus (r=0,32, p<0,05), S. haemolyticus (r=0,66, p<0,001); условно-патогенных микроорганизмов ‑ Kl. ozaenae (r=0,74, p<0,001), P. propionicum, (r=0,45, p<0,01), S. saprophyticus (r=0,44, p<0,01); бактерий, устойчивых к более низким значения pH в полости рта ‑ Lactobacillus species (r=0,33, p<0,05), Actinomyces species (r=0,65, p<0,001). Получена аналогичная корреляционная связь между показателями микробиоценоза полости рта и степенью тяжести дуоденогастрального рефлюкса, выраженностью кариеса и тяжестью сопутствующей ЛОР-патологии.

Заключение:

1. В план диспансерного наблюдения детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью необходимо включать консультацию стоматолога, ЛОР-врача не реже 1 раза в 6 месяцев; по показаниям ‑ проведение углубленного обследования с выполнением бактериологического исследования полости рта

2. При наличии у пациента рецидивирующей стоматологической патологии неясного генеза необходима консультация гастроэнтеролога с проведением ФЭГДС и суточного рН-мониторинга

3. В комплексную терапию рефлюкс-эзофагита у детей показано включение мероприятий по санации ротоглотки и коррекции микробиоценоза в полости рта

Список литературы.

1. Алексеева О.П., Пикулев Д.В., Долбин И.В. Внепищеводные маски гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: учеб. пособ. // О.П. Алексеева, Д.В. Пикулев., И.В Долбин – Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2006. – c.11

2. Арифуллина В.К. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у школьников. Материалы 14 конгресса детских гастроэнтерологов России. Под общей редакцией акад. В.А. Таболина – М.: ИД Медпрактика – М, С. 104-106

3. Барер Г.М., Маев И.В., Бусарова Г.А. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта // Кафедра. – 2004. - №9. – C. 58-61.

4. Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста – М.: ИД Медпрактика-М - 2003. – C. 71-74

5. Бондаренко В.М., Cуворов А.Н. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции. Москва. – 2007. – C. 8-11

6. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – M., Медицина, 1991, C. 232-254

7. Боровский Е.В.Терапевтическая стоматология. – M., Медицина, 1997, C. 305

8. Бухарин О.В., Билимова С.И. Механизмы выживания энтерококка в организме хозяина // Журн. микробиол.- 2002. - № 3. - С.100-105

9. Вахтангишвили Р.Ш., Кржечковская В.В. Гастроэнтерология: Заболевания пищевода. Ростов Н/Д: Феникс, 2006 C. 174 – 207

10. Гнусаев С.Ф., Иванова И.И. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей (пособие для врачей). – Тверь, 2003. – С. 6-11

11. Гриневич В.Б., Саблин О.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ее внепищеводные проявления: современное представление о диагностике и лечении. – СПб.: Береста, 2004. – C. 5-52

12. Денисов А.Б. Слюнные железы. Слюна. М.; 2003

13. Дударенко С.В. Кардиалгии у больных с неэрозивной гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью (НЭРБ)// Материалы 9-го международного славяно-балтийского форума «CПб – Гастро-2007» - c. 40

14. 13. Еремин О.В. Особенности пародонта у пациентов с дефектами зубных рядов, имеющих хронические заболевания органов пищеварения. Cаратов, 2006. - C. 17

15. Завикторина Т.Г, Погосова И.Е. Cуточное pH – мониторирование у детей с ГЭРБ и хронической патлогией гортани // Рос. Конгресс “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии” М., 24-26 окт. 2006, С. 38

16. Завикторина Т.Г. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани. // Рос. журн. Гастроэнтерол. Гепатол. колопроктол. – 2008. - Т. 18, №3.- С. 78-83

17. Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. – Москва, 2005. – C. 4-11

18. Каргальцева Н.М. Ротовая полость – важный биотоп организма человека // Институт стоматологии. - март 2001. - C. 20-21

19. Кешав С. Наглядная гастроэнтерология: Учеб. Пособ. / Пер. с англ. C.В. Демичева; Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. - C.15

20. Колоджиева В.В. Эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций, вызванных энтерококками и стрептококками группы В у пациентов гинекологического стационара и женских консультаций.: автреф. дис. канд. мед. наук / В.В. Колоджиева. – СПб., 2006. – c 2-10

21. Курилович С.А., Решетников В.О. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири. Новосибирск, 2000.

22. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - №5. - С. 56-67.

23. 20. Маев И.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - болезнь XXI века // Лечащий Врач – 2004. - №4. – С. 5

24. Маев И.В., Барер Г.М. Стоматологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клиническая медицина. – 2005. - №11. - C. 33-38

25. Маянский А.Н., Салина Е.В. Адгезивные реакции буккальных эпителиоцитов на C. Albicans у детей с бронхиальной астмой и хроническим гастродуоденитом // Педиатрия 2002. - № 3. - С.41-43

26. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов М., 2003, С. 19-23

27. Орехова Л.Ю. Клинико-иммунологические и микробиологические параллели в течении хронического генерализованного пародонтита и язвенной болезни желудка // Стоматология. - № 6. – C. 22-26

28. Осадчук М.А., Усик С.Ф., Чиж А.Г., Липатова Т.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста: Саратов, 2004, C. 17-136

29. Пасечников В.Д., Ивахненко О.И., Слинько Е.Н., Ковалева Н.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2000. - №3. – C.36-40

30. 26. Перова Н.Ю., Дроздова Н.Р. Исследование pH полости рта у больных с различными вариантами кислотообразования в желудке // Журн. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2003. - №2-3. - C. 21

31. Печкина К.Г. Изменения слизистой оболочки языка у детей при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. Материалы 14 конгресса детских гастроэнтерологов России. Под общей редакцией акад. В.А. Таболина – М.: ИД Медпрактика – М, C. 111-112

32. Пихур О.Л., Робакидзе Н.С., Черевко Н.И. Состояние твердых тканей зубов у больных с двигательными дисфункциями верхних отделов пищеварительного тракта // Институт стоматологии. – 2007. - № 1. - C. 39-41

33. Пихур О.Л. Структура патологии твердых тканей зубов у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрастном аспекте. Материалы 15 конгресса детских гастроэнтерологов России. Под общей редакцией проф. С.В. Бельмера – М.: ИД Медпрактика – М, C. 115-116

34. Приворотский В.Ф., Пищевод Барретта у детей – иллюзия или реальность?/ В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова, С.В. Азанчевская // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: мат. 8 Всерос. конф. Москва, 15-16 марта 2001 г. – М., 2001. – C 67-69.

35. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Материалы 14 конгресса детских гастроэнтерологов России. Под общей редакцией акад. В.А. Таболина – М.: ИД Медпрактика – М, C. 75-90

36. Пяткин К.Д. Микробиология. М., «Медицина», 1980, С. 488-490

37. Cеребровская Н.Б., Шумейко Н.К. Оценка состояния полости рта у детей с гастроэзофагеалной рефлюксной болезнью. Материалы 8-го международного славяно-балтийского форума «CПб – Гастро-2006»

38. Cимон А. Патогенетическая роль соляной кислоты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - №2. - С. 55-58.

39. Титгат Г. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. – 2004. - №5. – C. 8

40. Томников А.Ю. Микрофлора полости рта./ Метод. пособ. для стоматологов, Cаратов, 1996 С 3-15.

41. Трифонов В.Д. Ионный состав слюны как показатель моторных нарушений в верхних отделах ЖКТ у детей. 10 Конгресс гастроэнтерологов России. Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей. Москва, 19 - 21 марта 2003 г. Под общей редакцией акад. РАМН В.А. Таболина. Москва. 2003

42. Червинец В.М. Микрофлора воспалительно-эрозивных участков пищевода при эзофагитах // Журн. Микробиологии. – 2002. - № 2. - С.74-75

43. Шабалов А.М., Новикова В.П., Кузьмина Д.А., Ильинская С.Л. Особенности течения рефлюкс-эзофагита у детей и подростков на фоне лечения сопутствующей стоматологической патологии //Cедьмой российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2008. – C.60

44. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальая рефлюксная болезнь: от мифов прошлого к реалиям настоящего (памяти А.Л. Гребенева) // Клиническая медицина. - №6. – 2003. - С. 4-5

45. Эглит А.Э. Значение гастроэзофагеального рефлюкса в патогенезе бронхиальной астмы у детей: автреф. дис. канд. мед. наук / А.Э. Эглит. – СПб., 1998. – c. 20

46. Юренев Г.Л. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: автореф. дисс. д-ра мед. наук / Г.Л. Юренев. – М., 2006. 3-5 c.

47. Пасечников В.Д. Влияние моторной дисфункции пищевода на состояние ротовой полости у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Избранные материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием "Физиология и патология пищеварения”. Геленджик, 2002. – c. 23

48. Di Mario F. The appearance of GERD in patients vith duodenal ulcer after eradication of Helicobacter pylory (Hp) infection: a 4 year prospective study // Ibid. – P.A – P. 959

49. El-Serag H.B., Sonnenberg A. Occurrence of Laryngeal or Pulmonary Disease with Esophagitis in United States Military Veterans // Gastroenterology. – 1997. – № 13. – P. 755-760.

50. Field S.K. Extraesophageal manifestation of gastroesophageal reflux disease. 2001, Sep. 47(3): 137-50

51. Gregory-Head B.L., Curtis D.A., Kim L., Cello J.J. Evaluation of dental erosion in patients with gastroesophageal reflux disease // Prosthet Dent. – 2000. – № 83. – Suppl. 6. – P. 675-680.

52. Gurski R.R. Extraesophageal manifentation of gastroesophageal reflux disease // Pneumol. – 2006. – Apr. 32(2). - 150-60

53. Lundell L. Advanced in treatment strategies for gastro-oesophageal reflux disease // In: EAGE postgraduate course. – Geneva. - 2002. – P. 13-22

54. Meurman J.H., et al. Oral and dental manifestation of GERD // Oral Surg. – 1994. - 74; 583-589

55. Murray P.R.et al. // Medical Microbiology. – USA. – 1998. – P. 70-73

56. Nandurkar S, Talley NJ. Epidemiology and natural history of reflux disease. // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. – 2000. - 5: 743-57.

57. Richter J Extraesophageal presentation of gastro-oesophageal reflux disease // Semin. Gastroenterol. Dis. – 1997. – v.89.- №2 – P.75

58. Rosanovski F et. al. Reflux-associated diseases of the otorhinolaringology tract // Laringorhinootologie. – 2001. – Vol.80. - №8. – P.487-496

59. Spechler S.J. Epidemiology of gastro-oesophageal history of gastro-oesophageal reflux disease // Digestion. – 1992. - 51 (suppl. 1): 24-29

60. 50 Walner D.L., Stern Y., Gerber M.E. et al. Gastroesophageal reflux in patients with subglottic stenosis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. – 1998. – №124. – Suppl. 5. – P. 551-555.

61. Koufman J.A., Dettmar P.V., Johnston N. Laryngofaryngeal Reflux (LPR) // Ent. News. – 2005. – Vol. 14. № 1. - P. 42-45

62. Hogan WJ. Spectrum of supraesophageal complications of gastroesophageal reflux disease // Am J Med. – 1997. - 103: 77-83.

63. Malagelada J.R. Review article: supraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 19, suppl. 1 – P. 43-48.

64. Malferteiner P. Does cure of HP infection induce heartburn? // Ibid. – P.A – P. 598

65. Nord H.J Extraesophageal symptom: what role for the PPI? // Amj Med. – 2004. – Sep 6. – Suppl 5A. – 56S-62S

66. Jarvinen V., Rytоmaa I. Location of dental erosion in a referred population. //Caries Res. – 1992. - 26: 391-396.

67. Jarvinen V., Meurman T.H., Odont D., Hyvarinen H. Dental erosion and upper gastrointestinal disorders // Oral Surg. – 1988. - 65: 298-303.

68. Storr M., Mcining A. Pathophysiology and pharmacological treatment of GERD // Dig. Dis. Sci. – 2000. - 18 (2): 93-102.

69. Vakin N., van Zanden S.V., Kahrilas P., et al. The Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920