Медицинские науки / 5. Педиатрия

К.м.н. Чудакова Т.К., д.м.н., профессор Зрячкин Н.И., к.м.н. Бучкова Т.Н.

ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», Россия

Клинико-лабораторная характеристика синдрома эндогенной интоксикации и ацетонемического синдрома при острой кишечной инфекции у детей

Введение. Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) – патологическое состояние, в основе которого лежит поражение органов и систем организма, характеризующееся накоплением в тканях и биологических жидкостях продуктов нормального или нарушенного обмена веществ, эндогенных токсичных субстанций [2, 7, 14, 15]. При острых кишечных инфекций (ОКИ) тяжелой формы у детей ведущую роль играют волемические и метаболические нарушения, в результате которых во внеклеточном пространстве и в сосудистом русле происходит накопление промежуточных продуктов неполного обмена, обладающих токсическими свойствами, приводящие к развитию синдрома эндогенной интоксикации [1, 5, 8, 17].

Несмотря на многообразие веществ эндогенной природы, обладающих токсическими свойствами, клинические проявления симптомокомплекса эндогенной интоксикации малоспецифичны и характеризуются общей слабостью, вялостью, отсутствием аппетита, нарушением сна, головными болями, температурной реакцией, тахикардией [2, 7, 17]. Объективными лабораторными показателями наличия СЭИ являются повышение уровня молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови [10, 11, 14, 15], циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [7, 17], увеличение содержания белков острой фазы (С-реактивного белка, фибриногена, серомукоида) [7, 8, 17]. Синдром эндогенной интоксикации проявляется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением лейкоцитарных и ядерных индексов интоксикации [2, 3, 4], развитием гипоксемии и метаболического ацидоза [1, 8, 17].

В ряде случаев при ОКИ развиваются метаболические нарушения в виде ацетонемического синдрома.

Ацетонемический синдром (АС) – совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием в крови кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты и ẞ-оксимасляной кислоты), продуктов неполного окисления жирных кислот – кетонемией, накоплением кетоновых тел в тканях и кетонурией, сопровождающиеся развитием метаболического ацидоза [12, 16].

Клиническими проявлениями АС являются: повторная рвота; беспокойство и возбуждение, сменяющиеся вялостью, слабостью, сонливостью; гемодинамические нарушения; спастический абдоминальный синдром; появление в моче, рвотных массах и выдыхаемом воздухе запаха ацетона; снижение аппетита и отказ больных от приема жидкости; развитие эксикоза со снижением диуреза, при этом моча становится насыщенно желтого цвета. Лабораторными критериями АС служат кетонемия и кетонурия, метаболический ацидоз, гипогликемия, гиперхолестеринемия, бета-липопротеинемия, гипохлоремия, умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ [9, 13, 16].

В клинической картине СЭИ и АС много общего, однако, для АС характерно появление запаха ацетона в выдыхаемом воздухе и в моче, нарастание симптомов эксикоза за счет повторной рвоты, анорексия, а также снижение диуреза.

Объективная оценка эндогенной интоксикации и компенсаторных возможностей макроорганизма чрезвычайно важна в клинической практике из-за значительной вариабельности ответных реакций ребенка и необходимости индивидуальной коррекции проводимой терапии [5, 17].

Цель исследования – изучить клинико-лабораторные показатели СЭИ и АС при острой кишечной инфекции тяжелой формы у детей.

Материалы и методы. Проведено клинико-лабораторное наблюдение за 85 детьми в возрасте от 3 месяцев до 7 лет. Обследовано 55 больных с тяжелой формой острой кишечной инфекции (ОКИ), с синдромом гастроэнтерита в возрасте от 3 месяцев до 7 лет, из них дети в возрасте до 1 года составили 15 (27,3%) больных, в возрасте 1-3 лет – 31 (56,4%), 3-7 лет – 9 (16,3%). Под наблюдением находилось 33 (60%) мальчика и 22 (40%) девочки. Этиологический диагноз был расшифрован в 35 (63,6%) случаях обнаружением антигенов ротавируса в кале методом ИФА, в 20 (36,4%) случаях этиология острого гастроэнтерита не установлена.

В зависимости от характера метаболических нарушений больные были разделены на группы для изучения клинических особенностей и влияния метаболических нарушений на продолжительность основных симптомов заболевания: 1-я группа – 37 больных ОКИ с АС и 2-я группа – 18 больных ОКИ без АС.

В контрольной группе обследовано 30 здоровых детей того же возраста. Мальчиков было 15 (50%) и девочек – 15 (50%).

Из лабораторных методов использовали: общеклинические методы исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови); изучали показатели эндогенной интоксикации (МСМ крови скрининговым методом на спектрофотометре [6]; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле, предложенной Я.Я. Кальф-Калифом [4]; исследовали ЦИК, С-реактивного белка (СРБ) полуколичественным методом); исследовали показатели кислотно-основного состояния крови (КОС) в капиллярной крови на газовом анализаторе Ciba-Corning-288.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере при использовании пакета электронных таблиц Microsoft Exel 7.0 и графического редактора Microsoft Graf 5.0. Оценку степени достоверности различий проводили путем расчета t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Все больные были госпитализированы в стационар в тяжелом состоянии на 3,28 ± 0,37 суток от начала заболевания.

Из 15 детей первого года жизни на искусственном вскармливании находилось 13 (86,7%), на естественном вскармливании – 2 (13,3%). Из 46 детей раннего возраста в 42 (91,3%) случаях был выявлен измененный преморбидный фон: перинатальное поражение ЦНС – 11 (23,9%) случаев, экссудативно-катаральный диатез – 11 (23,9%), анемия – 10 (21,7%), нервно-артритический диатез – 4 (8,7%), паратрофия – 4 (8,7%), гипотрофия – 2 (4,4%). Лишь у 4 (8,7%) детей раннего возраста преморбидный фон не был изменен.

В группу часто болеющих детей вошли 15 (27,3%) пациентов. Кишечные инфекции в анамнезе выявлены у 6 (10,9%) детей, предшествующие ОРВИ – у 5 (9,1%), предшествующие бронхит и пневмония – у 2 (3,6%).

Таким образом, развитию ОКИ тяжелой формы способствовали искусственное вскармливание у детей первого года жизни, измененный преморбидный фон у детей раннего возраста, и поздние сроки госпитализации больных.

У всех больных заболевание начиналось остро с появления симптомов гастроэнтерита. Жидкий стул с первого дня заболевания носил энтеритный характер, с частотой от 10 до 25 раз за сутки, сопровождался метеоризмом. Рвота наблюдалась у всех больных. Повторная рвота до 5 раз выявлена у 28 (50,9%) больных, многократная рвота – у 27 (49,1%). У всех пациентов были выявлены симптомы эндогенной интоксикации: вялость, температурная реакция. Повышение температуры выше 38,0^° С зарегистрировано в 54 (98,2%) случаях, из них гипертермия свыше 39^° С – в 40 (72,7%), субфебрильная температура – в 1 (1,8%). Анорексия отмечалась у 50 (90,9%) больных, адинамия – у 44 (80%). В 18 (32,7%) случаев у больных вялость сменялась двигательным возбуждением, у 2 (3,6%) пациентов были зафиксированы симптомы нейротоксикоза: положительные менингеальные симптомы, кратковременное нарушение сознания и судорожный синдром.

При поступлении у всех больных выявлены симптомы нарушения микроциркуляции: бледность кожных покровов – в 100% случаев, цианоз носогубного треугольника – в 48 (87,3%), акроцианоз – в 9 (16,4%) и мраморный рисунок кожи – в 31 (56,4%). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия и приглушенность тонов сердца) сохранялись у больных до 4,50 ± 0,37 суток. У всех пациентов наблюдались симптомы эксикоза 2-3 степени: жажда, сухость слизистых и кожного покрова, снижение тургора тканей и диуреза.

У 37 (67,3%) больных выявлен АС, клиническими проявлениями которого служили повторная рвота, отказ от еды, вялость, сонливость, появление запаха ацетона изо рта. АС был подтвержден лабораторными данными: кетонурией (более 10 ммоль/л) (p<0,05), изменением показателей КОС в виде декомпенсированного метаболического ацидоза (снижение рН до 7,24 ± 0,01 и ВЕ до –15,72 ± 1,77 ммоль/л) (p<0,05).

Частота выявления АС находилась в прямой зависимости от возраста пациентов. У пациентов в возрасте до 1 года АС был диагностирован в 20% случаев, в возрасте 1-3 года – в 83,9% и в возрасте 3-7 лет – в 88,9%.

В таблице 1 отражена продолжительность клинических симптомов при ОКИ тяжелой формы в группах сравнения.

Таблица 1. Продолжительность (в днях) клинических симптомов при ОКИ тяжелой формы в группах сравнения

Симптомы	1-я группа (n = 37)	2-я группа (n = 18)
	M ± m	M ± m
Гипертермия	2,75 ± 0,16	3,33 ± 0,20
Анорексия	4,25 ± 0,32*	2,83 ± 0,20
Рвота	2,25 ± 0,10*	1,50 ± 0,15
Вялость	5,37 ± 0,27*	3,83 ± 0,21
Тахикардия	3,25 ± 0,20	2,67 ± 0,14
Синдром диареи	4,87 ± 0,15*	5,83 ± 0,10

Примечание: * - p<0,05 – различия достоверны между показателями групп сравнения

Как видно из таблицы 1, у больных 1-й группы продолжительность основных симптомов интоксикации была в 1,2-1,5 раза дольше по сравнению с таковыми у больных 2-й группы: вялость – на 1,5 суток, анорексия – на 1,4 суток, рвота – на 0,8 суток (p<0,05). Однако у пациентов 2-й группы продолжительность синдрома диареи была на 1 сутки больше, чем в 1-й группе (p<0,05).

Продолжительность гипертермии, тахикардии в группах сравнения не имела достоверных различий (p>0,05).

В таблице 2 дана продолжительность тяжелого и среднетяжелого состояния и сроков лечения больных при ОКИ тяжелой формы в группах сравнения.

Таблица 2. Продолжительность (в днях) тяжелого и среднетяжелого состояния и сроков лечения при ОКИ тяжелой формы в группах сравнения

Показатели	1-я группа (n = 37)	2-я группа (n = 18)
	M ± m	M ± m
Продолжительность тяжелого состояния	4,67 ± 0,21*	3,55 ± 0,11
Продолжительность среднетяжелого состояния	4,00 ± 0,30	3,23 ± 0,24
Продолжительность эксикоза	1,55 ± 0,14	1,92 ± 0,04
Продолжительность инфузионной терапии	4,37 ± 0,25*	3,33 ± 0,10
Продолжительность стационарного лечения	8,85 ± 0,28*	7,38 ± 0,18

Примечание: * - p<0,05 – различия достоверны между показателями групп сравнения

Из таблицы 2 видно, что у больных 1-й группы продолжительность тяжелого состояния была на 1,1 суток больше по сравнению с больными 2-й группы, стационарного лечения – на 1,5 суток, инфузионной терапии – на 1 сутки (p<0,05). Продолжительность эксикоза и среднетяжелого состояния не имела статистически достоверных различий у больных в группах сравнения (p>0,05) (табл. 2).

Всем пациентам при поступлении и на 5-6 день лечения проводилось исследование лабораторных показателей эндогенной интоксикации и ежедневное определение кетоновых тел в моче и показателей КОС.

У детей наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево (свыше 10% палочкоядерных лейкоцитов) в 56% случаев, лейкоцитоз (свыше 10 х 10⁹/л) – в 29,9%, лейкопения (< 4 х 10⁹/л) – в 25,4%, гипоксемия (pCO₂ < 32 мм рт.ст.) – в 23,6%, повышение мочевины крови (до 8,39 ± 0,27 ммоль/л) – в 35% случаев.

В таблице 3 представлены лабораторные показатели эндогенной интоксикации больных тяжелой формой ОКИ в группах сравнения.

Таблица 3. Лабораторные показатели эндогенной интоксикации

при ОКИ тяжелой формы в группах сравнения при поступлении

Показатели	1-я группа (n = 37)	2-я группа (n = 18)	Контрольная группа (n = 30)
	M ± m	M ± m	M ± m
МСМ крови (опт.ед.)	0,45 ± 0,01* ***	0,37 ± 0,01**	0,24 ± 0,02
ЛИИ (усл.ед.)	4,52 ± 0,53*	3,89 ± 0,15**	0,80 ± 0,40
ЦИК (ед.опт.пл.)	254,16 ± 10,29*	230,14 ± 7,20**	80,12 ± 8,54
СРБ (мг/л)	18,60 ± 2,30*	15,70 ± 1,40**	5,80 ± 0,20

Примечание: * - p<0,05 – различия достоверны между показателями 1-й группы при поступлении и контрольной группы;

** - p<0,05 – различия достоверны между показателями 2-й группы при поступлении и контрольной группы;

*** - p<0,05 – различия достоверны между показателями 1-й и 2-й групп при поступлении

При поступлении у больных обеих групп выявлено статистически достоверное увеличение уровня МСМ крови, ЛИИ, ЦИК, СРБ по сравнению с контролем (p<0,05) (табл. 3). Наибольшее увеличение уровня МСМ крови в 1,9 раза зафиксировано у больных 1-й группы (p<0,05).

У больных 1-й группы установлено увеличение показателей ЛИИ в 5,6 раза по сравнению с контролем (p<0,05), ЦИК крови – в 3,2 раза по сравнению с контролем (p<0,05) и СРБ – в 3,2 раза по сравнению с контролем (p<0,05) и отсутствие достоверных различий в группах сравнения по показателям ЛИИ, ЦИК, СРБ (p>0,05) (табл. 3).

В таблице 4 приведены показатели КОС в капиллярной крови больных ОКИ тяжелой формы при поступлении в группах сравнения.

Таблица 4. Показатели КОС больных при ОКИ тяжелой формы при поступлении в группах сравнения

Показатели	1-я группа (n = 37)	2-я группа (n = 18)	Контрольная группа (n = 30)
	M ± m	M ± m	M ± m
рH	7,24 ± 0,01* **	7,38 ± 0,03	7,37 ± 0,02
ВЕ, ммоль/л	–15,72 ± 1,77* **	1,8 ± 0,45	1,2 ± 0,50

Примечание: * - p<0,01 – различия достоверны между показателями 1-й группы при поступлении и контрольной группы;

** - p<0,01 – различия достоверны между показателями 1-й и 2-й группы при поступлении

У 37 больных ОКИ с АС при поступлении наблюдалось изменение показателей КОС в виде декомпенсированного метаболического ацидоза: снижение показателей рН (7,24 ± 0,01) (p<0,01) и ВЕ (–15,72 ± 1,77 ммоль/л) (p<0,01) (табл.4).

При ОКИ с ацетонемическим синдромом установлена статистически достоверная высокая отрицательная корреляционная связь между показателями МСМ крови и рН крови (r = -0,84) (p<0,001): чем ниже значение рН крови, тем выше показатель МСМ крови.

В таблице 5 представлены показатели эндогенной интоксикации у больных ОКИ в группах сравнения на 5-6 день стационарного лечения.

Таблица 5. Лабораторные показатели эндогенной интоксикации у больных ОКИ тяжелой формы в группах сравнения на 5-6 день лечения

Показатели	1-я группа (n = 37)	2-я группа (n = 18)	Контрольная группа (n = 30)
	M ± m	M ± m	M ± m
МСМ крови (опт.ед.)	0,29 ± 0,01*	0,26 ± 0,01	0,24 ± 0,02
ЛИИ (усл.ед.)	0,79 ± 0,15	0,77 ± 0,12	0,80 ± 0,40
ЦИК (ед.опт.пл.)	90,14 ± 6,20	100,14 ± 9,35	80,12 ± 8,54
СРБ (мг/л)	5,72 ± 0,31	5,85 ± 0,40	5,80 ± 0,20

Примечание: * - p<0,05 – различия достоверны между показателями 1-й группы и контрольной группы

К 5-6 дню стационарного лечения установлено снижение уровня МСМ крови у всех больных, но у детей 1-й группы показатель МСМ крови не достигал контрольного значения (p<0,05). Показатели ЛИИ, ЦИК, C-реактивного белка снижались до нормы у всех обследованных больных к 5-6 дню стационарного лечения (p>0,05) (табл.5).

У 37 больных ОКИ с АС продолжительность АС не зависела от возраста и составила у больных в возрасте до 1 года – 3,30 ± 0,20 суток, в возрасте 1-3 года – 3,40 ± 0,30 суток, в возрасте 3-7 лет – 3,34 ± 0,23 суток (р>0,05).

Выводы:

1. У детей больных ОКИ тяжелой формы развивается синдром эндогенной интоксикации. Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации определяется клиническими и лабораторными показателями эндогенной интоксикации, развитием метаболических нарушений в виде ацетонемического синдрома.

2. При сочетании СЭИ и АС клинические симптомы интоксикации (вялость, анорексия, рвота) сохранялись в 1,2−1,5 раза дольше и лабораторные показатели СЭИ были в 1,1-1,2 раза выше, чем при наличии одного СЭИ.

3. У детей больных ОКИ тяжелой формы с АС установлена достоверная высокая отрицательная корреляционная связь между показателями эндогенной интоксикации (МСМ крови) и рН крови (r = -0,84) (p<0,001): чем ниже значение рН крови, тем выше показатель МСМ крови.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айзенберг В.Л. Нарушения центральной гемодинамики и кислородотранспортной функции крови при острых кишечных инфекциях у детей / В.Л. Айзенберг, М.Б. Блаженов // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1997. - №1. - С. 32-37.

2. Акайзин Э.С. Новые возможности оценки интоксикации и ответной реакции клеток крови у больных с инфекционным токсикозом / Э.С. Акайзин, В.В. Чемоданов // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - №3. - С. 23-33.

3. Базарный В.В. Оценка лейкоцитарной реакции: значение в современных лечебно-диагностических технологиях / В.В. Базарный // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - №10. - С. 24.

4. Васильев В.С. Критерии оценки тяжести болезни и выздоровления при скарлатине / В.С. Васильев, В.И. Комар // Здравоохранение Белоруссии. - 1983. - №2. - С. 38-40.

5. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии / О.В. Тихомирова, Н.В. Сергеева, А.К. Сироткин и др. //Детские инфекции. - 2003.- №3.- С.7-11.

6. Габриэлян Н.И. Скриннинговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Метод. рекомендации / Н.И. Габриэлян, Э.Р. Левицкий, А.А. Дмитриев.- М., 1985. - 19 с.

7. Жилина Н.М. Оптимизация диагностики эндогенной интоксикации: Автореф. дис…канд. биол. наук / Н.М. Жилина. - Тула. - 1999. - 22 с.

8. Интенсивная терапия в педиатрии / В.И. Гребенников, В.В. Лазарев, А.У. Лекманов и др. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2003. - 552 с.

9. Квашина Л.В. Нейро-артритическая аномалия конституции, нарушения пуринового обмена и ацетонемический синдром у детей / Л.В. Квашина, Н.В. Евграфова // Доктор. - 2003. - № 3. - С. 79-82.

10. Кимова И.А. Состояние среднемолекулярных пептидов плазмы крови при острых кишечных инфекциях и методы коррекции: Автореф. дис…канд. мед. наук / И.А. Кимова. – Нальчик, 2000. - 20 с.

11. Корякина Е.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений / Е.В. Корякина, С.В. Белова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - №3. - С. 3-7.

12. Курило Л.В. Первичный ацетонемический синдром у детей / Л.В. Курило // Medicus Amicus. - 2002. - № 5. - С. 4-7.

13. Лукьянчиков В.С. Кетоз и кетоацидоз. Патобиохимический и клинический аспект // РМЖ. - 2004. – т. 12. - №23.

14. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации: Пособие для врачей / М.Я. Малахова. – СПб., 1995. - 28 с.

15. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме / М.Я. Малахова // Эфферентная терапия. - 2000. - Т. 6. - №4. - С. 3-14.

16. Сенаторова А.С. Ацетонемический синдром у детей / А.С. Сенаторова, Е.В. Осипенко // Здоровье ребенка. – 2007. - № 5. - С. 8 -17.

17. Учайкин В.Ф. Инфекционные токсикозы у детей / В.Ф. Учайкин, В.П. Молочный. - М.: РАМН, 2002. – 248 с.