ПРЕПАРАТ «БАЛИЗ-2» В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

Плеханов  А.Н.1,2, Николайчук И.В.2

1ГОУ ВПО «Бурятский государственный университет»

2Бурятский филиал научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН

 

Актуальность проблемы. Хирургия и терапия нагноительных заболеваний  легких и плевры прошли непростой путь с глубокой древности и далеко не завершенный сегодня [1]. С введением антибиотиков в клиническую практику распространенность этой патологии не уменьшилась, но улучшились результаты лечения и прогноз [2,5]. Вместе с тем при распространенных деструкциях, вызванных ассоциациями микроорганизмов, до сих пор сохраняются неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность [4]. Традиционными методами лечения острых эмпием плевр остаются плевральная пункция, дренирование плевральной полости дренажами, локальное введение ферментов, антибиотиков, антисептиков, ингибиторов протеолиза и фибринолиза [6]. В практику внедряются новые антисептики, дезинфектанты, антибактериальные и иммунотропные лекарственные препараты, методы физического и электрохимического воздействия на инфицированную плевральную полость. Однако результаты лечения гнойных осложнений со стороны плевральной полости в широкой практике заметно не улучшаются, даже в специализированных центрах [9,10].

Одной из причин отсутствия заметного улучшения результатов лечения гнойно-воспалительных плевральных осложнений является и увеличение доли их затяжных форм, не поддающихся стандартной антибиотикотерапии из-за поливалентной устойчивости микроорганизмов к применению антимикробных препаратов и роста их агрессивности с одной стороны, а с другой - увеличение числа лиц с иммунодефицитным состоянием [3,7,8].

Целью исследования явилась оценка эффективности препарата «Бализ-2» в лечении  острой эмпиемы плевры.

Материал и методы:

Нами обобщен опыт лечения 98 больных с острой неспецифической эмпиемой плевры (ОНЭП) без бронхиального свища в возрасте от 19 до 77 лет.  Все больные были разделены на 2 группы: основная- пациенты в комплексном лечении которых использовался препарат «Бализ-2» (58 наблюдений) и контрольная (40 наблюдений), больные которым применялась стандартная терапия ОНЭП. У всех пациентов развитие гнойного процесса характеризовалось бурной системной воспалительной реакцией организма.

Наиболее частыми причинами ОНЭП были острый абсцесс и гангрена легкого (33,6%), плевропневмония (37,4%), травмы грудной клетки (9,8%). Реже причинами ОНЭП были стафилококковая деструкция легких (18%) и острый медиастинит (1,2%).  Всем больным выполняли рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки для установления локализации, размеров и конфигурации гнойника. Проводили бактериологическое и цитологическое исследование пунктата из плевральной полости. Иммунологическим методом определяли содержание Ig М,G в сыворотке крови. Оценивались также следующие показатели: лейкоцитарная формула, количество Т и В-лимфоцитов(CD3, CD4, CD8, CD22, CD16), иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - CD4/CD8.

Общая антибактериальная терапия применена у всех больных при наличии клинических и рентгенологических признаков заболевания. Она проводилась с учетом выделенных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, причем начинали ее с эмпирической схемы до получения результатов бактериологического исследования. Из антибиотиков применяли цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с метронидазолом и профилактическим применением дифлюкана.

В целях мобилизации защитных сил организма, нейтрализации микробных токсинов применяли специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику (гипериммунную антистафилококковую плазму по 100-150 мл через 2 суток, стафилококковый анатоксин подкожно в дозе 0,5-1 мл через 2-3 суток и стафилококковый бактериофаг, Т-активин, тималин и тимоген).

При гиперергической реакции (длительном течении заболевания, вялотекущих или деструктивных изменениях в легких) назначали высококалорийное питание, переливание белковых препаратов, анаболические гормоны и высокие дозы витаминов различных групп.

Для коррекции волемических расстройств и дезинтоксикации организма назначали инфузионную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, а при наличии анемии и гемотрансфузию.

Обязательным компонентом комплексного лечения ОНЭП считаем интенсивное местное лечение, направленное на аспирацию гнойного экссудата, борьбу с микробным загрязнением стенок полости, устранение остаточной полости за счет образования грануляционной ткани и эластичности тканей грудной клетки. Небольшие гнойники (до 200-300 мл) санировали при помощи плевральной пункции. Показанием к дренированию плевральной полости считали значительный объем гнойника, наличие признаков несостоятельности легочной ткани. Дренажную трубку подключали к вакуумным  устройствам. В основной группе внутриплеврально вводили препарат «Бализ-2», в контрольной ферменты (трипсин, фибринолизин, рибонуклеаза, химотрипсин, химопсин) для разжижения экссудата и проведения так называемой биохимической декортикации легкого. Критерием эффективности санации являлось уменьшение количества отделяемого из полости, уменьшение количества сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в экссудате, увеличение количества лимфоцитов, снижение уровня Ig М в сыворотке крови. Изолированное введение антибиотиков в полость, стенки которой покрыты фибринозными наложениями было нецелесообразным.

Нами применялся препарат  «Бализ-2» в виде 0,8% водного раствора. Препарат «Бализ-2» представляет собой  сумму глюконовых кислот: глюконовую, 2,5-дикетоглюконовую, 5-кетоглюконовую, 2-кетаглюконовую и коменовую кислоты. Он обладает бактерицидным и стимулирующим действиями. В настоящее время «Бализ-2», «Бализ-В», суппозитории «Бализ» и мазь «Бализ-М» производится в ООО «Кубанская научно-производственная лаборатория физиологически активных веществ» (г. Краснодар). Проводилось детальное изучение раствора «Бализ-2» и суппозиториев «Бализ», разрешенных к применению в широкой медицинской практике Минздравом РФ.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v 6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента.

Результаты и их обсуждение: В результате исследования установлено  ряд преимуществ применения комплексного лечения с использованием препарата «Бализ-2» по сравнению со стандартной методикой лечения эмпиемы плевры. При этом отмечено более раннее купирование явлений эндогенной интоксикации, а также ускорение исчезновения клинических проявлений. Так, после начала лечения достоверно раньше других симптомов происходило снижение температуры тела ниже 38° и далее вплоть до ее нормализации, причем в основной группе это происходило в 2,2 раза быстрее, чем в контрольной группе.

В 2,8 раза быстрее купировалась боль в грудной клетке, что свидетельствовало об уменьшении раздражения париетальной плевры и в целом указывало на более благоприятное течение воспалительного процесса у  больных этой группы.

Механизм более раннего купирования плевральных болей связан с противовоспалительным, антиэкссудативным действием, уменьшением интерстициального отека и, соответственно, воспалительных изменений в париетальной плевре под воздействием «Бализ-2». В 2 раза быстрее в основной группе исчезали слабость, одышка, что свидетельствовало не только о более благоприятном течении воспалительного процесса, но и о более быстром снижении уровня интоксикации организма больного.

С высоким уровнем статистической достоверности у больных основной группы происходило исчезновение кашля. Более раннее исчезновение кашля является интегральным показателем благоприятного течения воспаления, так как связано, с одной стороны, со снижением раздражения рецепторов крупных бронхов прогрессивно уменьшающей количеством присутствующей в их просвете мокроты, а с другой- с уменьшением интерстициального отека бронхиальной стенки на фоне проводимой комплексной терапии. В 2 раза быстрее происходило в основной группе исчезновение аускультативной картины эмпиемы плевры, чем у больных контрольной группы, что свидетельствовало о значительно более раннем разрешении воспалительных процессов в плевре и купировании воспалительного процесса в целом на фоне стимуляции интерстициального дренажа и повышения иммунного статуса организма.

В результате воздействия «Бализ-2» у больных с ЭП активность воспалительной реакции снизилась более значимо, чем в контрольной группе. Отсутствие значимых различий показателей содержания лейкоцитов, альбуминов после лечения, по-видимому, связано с исходно низкими значениями этих показателей. У больных группы сравнения значимого снижения лабораторных показателей воспаления не выявлено. Однако столь значимое повышение a2-глобулинов (ДИ – 8,0–8,4; pF = 0,0015) уже говорит о непосредственном воздействии препарата. Таким образом, противовоспалительное действие комплексного лечения пациентов группы наблюдения с использованием «Бализ-2» более выражено, чем в группе сравнения. Клеточный иммунитет у больных с ЭП характеризовался снижением количества лейкоцитов и тенденцией к повышению количества лимфоцитов, что свидетельствует о повышении интенсивности развития специфической реакции иммунной системы. Среди показателей гуморального иммунитета наиболее значимо было содержание иммуноглобулина G, что может косвенно свидетельствовать об иммуномодулирующем действии препарата «Бализ-2» (табл.1).

 

Таблица 1

Динамика лабораторных и отдельных иммунных показателей у больных
с острой эмпиемой плевры при дренировании плевральной полости (M ± m)

 

 

Показатели

Лейко-циты

Лимфоциты

Т-лимфоциты

В-лимфоциты

Иммуноглобулины

А

G

M

1

Норма

6386
± 52

19,5 
± 0,1

63,4 
± 0,14

9,8 
± 0,15

2,4 
± 0,1

12,5 
± 0,3

1,21 
± 0,1

2

Исходные показатели

12138 
± 123

20,5 
± 0,2

54,7 
± 0,13

8,5 
± 0,15

2,05 
± 0,1

9,72 
± 0,1

1,24 
± 0,1

 

p1–2

0.001

0,021

0,36

0,35

0,0023

0,0020

0,02

3

Группа сравнения

8869 
± 91

29,5 
± 0,4

56,4 
± 0,14

8,5 
± 0,11

2,11 
± 0,1

10,12 
± 0,3

1,31 
± 0,1

 

p1–3

0,052

0,0015

0,035

0,0031

0,052

0,0013

0,051

 

p2–3

0,024

0,0023

0,052

0,042

0,067

0,36

0,68

4

Группа
наблюдения

5109 
± 120

32,8 
± 0,15

61,6 
± 0,18

8,4 
± 0,12

2,08 
± 0,9

12,66 
± 0,6

1,34 
± 0,1

 

p1–4

0,052

0,0018

0,0052

0,0026

0,0021

0,83

0,021

 

p2–4

0,0015

0,0021

0,0026

0,0032

0,56

0,0035

0,0032

 

p3–4

0,0012

0,08

0,032

0,06

0,05

0,0013

0,05

 Клиническая эффективность препарата «Бализ-2» проявилась уменьшением средней длительности ЭП от 31 до 39 суток в  основной группе против 50,6 - 62,1 суток соответственно в контрольной группе. Полная облитерация полости отмечена у всех пациентов основной и у 95% контрольной группы.

Нами установлено, что уже через 2 часа после торакоцентеза и установки дренажей гнойный очаг в плевральной полости сокращается почти в 2 раза

Было отмечено, что непосредственно после проведения сеанса токсичность плазмы больных, по данным парамецийного теста, снизилась на 65%, уровень молекул средней массы – на 17-22%. Эффективность комплексного лечения острой неспецифической эмпиемы плевры приведена в таблице 2.

Таблица 2

Эффективность лечения больных  c ОНЭП (M ± m) %

Группы
больных

Исходы заболевания

Полное выздоровление

Клиническое выздоровление

Хронизация процесса

Летальный исход

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

1

Группа

наблюдения  (n=58)

31

53,4

24

41,3

2

3,4

1

1,7

2

Группа

Сравнения

(n=40)

15

37,5

7

17,5

13

32,5

5

12,5

 

p1–2

pF = 0,012

pF = 0,035

pF = 0,001

pF = 0,002

Из приведенных данных видно, что в основной группе полное выздоровление больных наступило в 53,4%, тогда как в контрольной группе у 37,5% больных. Необходимо отметить достоверную разницу в хронизации процесса, который чаще наблюдался в контрольной группе больных. В этой же группе наблюдалась и наиболее высокая летальность пациентов.

Рентгенологические изменения в легких при выписке больных (плевральные наслоения, ограничение подвижности диафрагмы, запаянные синусы) были минимальными, у больных, которым комплексное лечение не применяли такие изменения были более выраженными.

Выводы: Разработанный комплекс лечебных мероприятий с применением препарата «Бализ-2»позволяет повысить эффективность лечения острой эмпиемы плевры у 90,6 % больных, снизить процент летальности больных до 3,4%.

Препарат «Бализ-2» обладает антимикробным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и иммунокорригирующим эффектом в лечении острых и рецидивирующих бактериальных вагинозов.

Список литературы

Литература

1.     Абрамзон О.М., Бухарин О.В., Курлаев П.П. Лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры под контролем факторов персистенции микроорганизмов// Вестник хирургии.-2004.-Т.163.-№4.-С.13-17.

2.     Алексеева М.Е., Павлюченков М.Г., Даберха М. Плазмаферез в комплексном лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры // Грудная хир.-1989.-№1.-С.59-62.

3.     Григорьев Е.Г. Хирургия острого абсцесса и гангрены легкого //50 лекций по хирургии.-2003.- С.351-363.

4.     Гостищев В.К., Харитонов Ю.К. Лечение острых абсцессов легкого // Русс. мед. журнал.-2001.-Т.9,№3-4.-С.103-105.

5.     Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей / Под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина.-Л: Медицина,1984.-384 с.

6.     Неймарк И.И. Эфферентная терапия в комплексном лечении гнойно-деструктивных процессов в легких // Грудная хир.-1990.-№12.-С.71-74.

7.     Konishi M., Yoshimoto E. Use of pedicled omental flap in treatment of empiema // Ann.thorac. Surg.-2006.-Vol.50.-P.435-439.

8.     Mathis G., Blank W., Reissig A. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients // Chest.-2005.-Vol.128.-№3.-P.1531-1538.

9.     Rahman N.M., Chapman S.J., Davies R.J. The approach to the patient with a parapneumonic effusion // Clin. Chest. Med.- 2006.-Vol.27,№2.-Р.253-266.

10. Schiza S.E., Antoniou K.M., Economidou F.N. Pharmacotherapy in complicated parapneumonic pleural effusions and thoracic empyema // Pulm. Pharmacol. Ther.- 2005.-Vol.18, №6.-Р.381-389.