К.м.н.
Бобылова М.Ю.
Институт детской
неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки, Москва, Россия
Эволюция
гиперкинезов в течение заболеваний у детей (обзор литературы и результаты
собственных наблюдений).
Экстрапирамидные
расстройства, или гиперкинезы, с давних пор вызывали особый интерес неврологов.
Клиническая картина гиперкинезов уникальна, поскольку сочетает в себе
тяжелейшие двигательные нарушения со специфическими изменениями характера.
Историческая
справка. История изучения
экстрапирамидных расстройств включает несколько этапов (26). Первый этап –
феноменологический, характеризовался накоплением описаний собственно
гиперкинезов. Он представлен работами ученых, каждому из которых современная
неврология обязана своим существованием, - T.Sydenham (1686),
J.Parkinson (1817), G.Huntington (1872), J.M.Charcot (1885),
В.М. Бехтерев (1897), Л.С.Минор (1929), С.Н.Давиденков (1913, 1932) и др.
Второй
этап - патоморфологический, связан с работами таких неврологов, как В.А.Муратов
(1903, 1908), S.A.K.Wilson (1912), F.Levy (1914), K.Kleist (1918), C.Vogt (1919), К.Н.Третьякова (1919), H.Spatz (1921),
Н.В.Коновалов (1948, 1955), которые установили строение и функции
экстрапирамидной системы.
Третий этап – нейрохимический – начался в
конце ХХ века, когда была открыта роль дофамина в патогенезе болезни
Паркинсона, созданы препараты леводопы, накоплены и проанализированы данные о
побочных действиях нейролептиков. Одновременно Meyers R (1940, 1962), Hassler H.
(1957), Кандель Э.И. (1965) внедрили нейрохирургические методы лечения
гиперкинезов, а Scott A.B. (1982) открыл
ботулинотерапию. В настоящее время активно развивается нейрогенетика
экстрапирамидных расстройств.
Диагностика гиперкинезов остается сложной,
во многом зависит от опыта клинициста. Одна из причин этого в том, что
гиперкинезы могут быть симптомом как экстрапирамидных (по сути –
неврологических) расстройств (15, 26, 27, 31, 32, 33, 34, 35,36,37), так и поведенческих (по сути психических)
нарушений (2,18, 29, 30):
Заболевания,
проявляющиеся гиперкинезами:
1.
Перинатальная энцефалопатия
2.
Нарушения психического развития (аутизм, шизофрения, умственная отсталость)
3.
Хромосомные аномалии (синдром Дауна, Х-ломкой хромосомы, синдром
Кляйнфельтера)
4.
Факоматозы (туберозный склероз, нейрофиброматоз)
5.
Нейроинфекции
6.
Аутоиммунные болезни, PANDAS
7.
черепно-мозговая травма
8.
цереброваскулярные болезни
9.
токсическая энцефалопатия
10.
метаболическая энцефалопатия (гипогликемия)
11.
Наследственно-дегенеративные заболевания базальных ганглиев
12. Нейромышечные болезни
(миопатии) травмы периферических нервов
13. Тревожно-фобические расстройства
14.
Депрессии,
15.
Побочное действие лекарственных средств
16.
Коморбидные
состояния при гиперкинезах: обсессивно-компульсивное расствойство, синдром
гиперактивности с дефицитом внимания, школьная дезадаптация, депрессии,
тревожность, страхи, аутизм, умственная отсталость
Патогенез. Почему гиперкинезы имеют
двуликую природу? Объяснить это можно лишь с позиций патогенеза, принимая
ведущую роль дофамина в возникновении как экстрапирамидных, так и поведенческих
расстройств. Известно, что дофамин является нейромедиатором стриопаллидарной
системы, которая отвечает за двигательные акты. Но структуры этой системы (ретикулярная
формация ствола, таламус, бледный шар, полосатое тело) в сочетании с добавочным
ядром, миндалевидным ядром и корой лобной и височной долей составляют
лимбическую систему, управляющую эмоционально-волевыми качествами.
В
норме активность экстрапирамидной системы контролируют лобные доли коры
большого мозга. Поэтому у здорового человека постоянная активность дофамина
остается скрытой и никаким образом не проявляется в поведении. У человека,
ослабленного усталостью или болезнью, происходит астенизация, и наблюдательный
врач может заметить дрожь пальцев, вздрагивание при резких звуках, элементы
стереотипий, а в запущенных случаях астении – даже появление транзиторных тиков
и дистонических установок. Обнаружение собственно гиперкинезов или стереотипий
указывает на полную утрату механизмов контроля (38).
Соответственно,
в патогенезе возможно два основных
механизма:
1)
гиперактивность
эктрапирамидной системы, которую не в состоянии подавить нормально
функционирующая кора,
2)
и первичное страдание
коры, которая не сможет управлять нормально функционирующей эктрапирамидной
системой.
Клиника экстрапирамидных нарушений включает:
1. патологические позы (дистонические установки
конечностей, патологические позы туловища)
2. гипердинамическое поведение (двигательная
расторможенность)
3. нарушение походки (элементы пропульсии, вычурность при
ходьбе)
4. повышение мышечного тонуса по пластическому типу,
симптом «зубчатого колеса»; элементы «восковой гибкости»
5. гиперкинезы: атетоз, хорея, дистония, баллизм,
миоклонии, тики и сочетанные варианты гиперкинезов
6. стереотипные движения в оромандибулярной и
орофациальной области (навязчивое облизывание, вытягивание губ трубочкой,
гримасничанье, «синдром кролика), в руках (потирание рук, хлопание в ладоши,
перебирание пальцами складок одежды, повторяющееся дотрагивание до окружающих
предметов – верчение карандаша, наматывание волос на палец и пр.) сокращение
передней брюшной стенки, стереотипии в ногах («синдром беспокойных ног»).
Диагностический поиск. При обнаружении в неврологическом статусе гиперкинезов
следует поискать другие симптомы поражения экстрапирамидной системы. Анализ
выраженности обнаруженных симптомов поможет определить патогенез.
При
первичном поражении коры помимо гиперкинезов в неврологическом статусе будут
присутствовать многочисленные поведенческие нарушения (гиперактивность,
стереотипии, агрессивность, абулия), а также другие проявления, указывающие на
заинтересованность психической сферы. ЭЭГ выявляет несвойственную данному
возрасту основную биоэлектрическую активность, чаще β-активность. При
подкорковом поражении выявляются знаки раздражения подкорковых структур и
несоответствующие возрасту низкочастотные (дельта-тета диапазона) формы
активности. На МРТ головного мозга выявляются: корково-подкорковая атрофия,
односторонние изменения в базальных ганглиях, атрофия или дисгенезия
лобно-височной коры, лейкопатия, атрофия/дисгенезия мозжечка, одностороннее
разрушение таламуса. Безусловно, в
наиболее тяжелых случаях происходит сочетанное разрушение коры и подкорковых
образований.
При
первичном поражении подкорковых образований, напротив, поражает выраженная
диссоциация между высокой степенью психического развития и грубыми
двигательными нарушениями. Однако, в
ряде случаев на МРТ изменений не выявляется.
Нейрохимия
гиперкинезов (рисунок 1). Гиперкинезы возникают при
изменении нормальных показателей катехоламинов, которые участвуют практически
во всех интегративных процессах головного мозга (16,12).
Рисунок 1. Схема синтеза катехоламинов: ТИРОЗИН
↓ тирозин-гидрокислаза (ТГ)
ДОФА (диоксифенилаланин)
↓ дофа-декарбоксилаза (ДДК)
ДОФАМИН
↓ дофамин-В-гидроксилаза (ДБГ)
НОРАДРЕНАЛИН
↓ фенилэтаноламин-Nметилтрансфераза (ФНМТ)
АДРЕНАЛИН
Дофамин вырабатывается нейронами черного вещества, аксоны
которых оканчиваются в коре лобных
долей, полосатом теле, таламусе и гиппокампе. Дофаминергическая система
контролирует моторные функции организма, формирование мотивации и влечений,
секрецию пролактина и тиреотропного гормона, АКТГ, СТГ (24). Изменения
дофаминовой регуляции выражается различными двигательными нарушениями.
Норадренергические
нейроны расположены внутри
ретикулярной формации. Их аксоны оканчиваются в подкорковых ядрах,
гипоталамусе, мозжечке и коре большого мозга; в составе ретикулоспинального
тракта они взаимодействуют с симпатическими нейронами боковых рогов грудных
сегментов спинного мозга. При нарушении норадренергической модуляции изменяется
не только поведение, но и двигательная активность: появляются стереотипии,
агрессия (25,1).
Тела
серотонинергических
нейронов образуют ядра шва в продолговатом и среднем мозге,
ретикулярной формации. Аксоны оканчиваются в медиобазальной коре лобных и
частично височных долей, подкорковых ядрах, гипоталамусе, мозжечке, спинном
мозге. Серотонин регулирует структуру сна и эмоциональную окраску поведения.
Нарушения серотониновой регуляции по данным Eichelman B., 1987
(28), проявляется агрессией, тревожным настроением, подавленностью, а также
подверженностью интеркуррентным инфекциям. По мнению Шепперда Г., 1987 (25),
чем более сложными формами поведения и высокоразвитым мозгом характеризуется
биологический вид, тем более значимо влияние серотонина. Разрушение серотонинергических
нейронов в эксперименте у животных
ведет к разблокированию в норме подавленных поведенческих реакций:
усиливается двигательная активность, половая и пищевая активность, повышается
уровень агрессии и аутоагрессии, снижается порог восприятия (1), синдром
вегетативных нарушений (активация сократительной работы мышц, увеличение
частоты дыхания и сердечных сокращений, повышения уровня артериального
давления, изменения ритма мочеиспускания, усиление липолиза, гликогенолиза,
глюконеогенеза).
Адреналин играет не столь значительную роль в центральной
нервной системе, но на периферии контролирует все внутренние органы, являясь
медиатором симпатической нервной системы и гормоном мозгового слоя
надпочечников.
Поскольку
катехоламины поддерживают режим стресса, в эволюции возникли средства защиты от
них - мощные катаболические реакции, мгновенно реагирующие на повышенный
уровень катехоламинов и переводящие их в неактивные формы: 1) системы активного
обратного захвата ограничивают активность катехоламинов в синаптической щели,
2) выделение катехоламинов с мочой в неизмененном виде (3), 3) разрушение с
образованием неактивных форм, также
выводящихся почками. В мозге человека катаболизм моноаминов происходит в
трех направлениях (рисунок 2).
Рисунок 2. Катаболизм катехоламинов (Коган, 1998), примечания в тексте 
Разрушение 95-99% дофамина происходит путем
коньюгирования в префронатльных отделах лобных долей с образованием
сульфатированных форм (19). Неслучайно для расстройств с постоянно высоким
уровнем катехоламинов в мозге (тики и ОКР) характерно поражение (незрелость,
генетические особенности и пр.) лобных долей. Возрастные исследования
нейромедиаторных систем показали, что созревание дофаминергических связей
приходится на возраст 4-6 лет.
Не смотря на
тонкое представительство отдельных мышц в передней центральной извилине,
двигательный импульс зарождается в обширной зоне коры, - "принцип
функциональной многозначности" по Н.А.Бернштейну, который считал, что при
двигательном развитии формируется «опережающее возбуждение» (состояние
нейронов, предшествующее наступлению двигательной реакции). Существует мнение,
что полноценное включение всех интегративных процессов, одним из которых
является двигательное программирование, способствует возникновению мышления
(14). После появления речи (сначала пассивной, в виде исполнения команды
взрослого, а затем собственных комментариев моторной деятельности) ребенок
способен формулировать намерение, план двигательного акта, осуществлять
коррекцию движений и сопоставлять результат движения с его замыслом (13).
Услышав
задание совершить движение, человек производит внутренний комментирующий
монолог, который обеспечивает правильную последовательность простых
двигательных единиц (20) и возникает сложное целенаправленное действие.
По мнению
Самохвалова В.П., 1993 (23), гиперкинезы сопровождаются регрессивным
поведением. У высших приматов коммуникации между особями осуществляются с
помощью позы, мимики, жестов, манипуляций и прикосновений, вокализаций. На основании
этологических наблюдений составлены так называемые «глоссарии невербального
поведения человека», которые включают элементарные единицы невербального
поведения. К древним формам невербального общения относятся улыбка,
указательный жест, кивок – «согласие», повороты головой – «несогласие»,
прятание лица – «ку-ку», пожимание плечами и т.д. При неврозах жесто-мимические
каналы коммуникации отчетливо активизируются. Виды невербальных форм общения,
перечисленные ниже, имеют много общего с тикозными движениями:
·
жест
–
движения свободной руки, входит в визуальный канал коммуникации, наиболее
важный для человека. Бывают жесты пальцами, кистью и всей рукой. Чем
выразительнее жестикуляция, тем более значимая тема обсуждается человеком,
преобладание жестикуляции всегда наблюдается в доминантной руке.
·
феномен
«движения намерений»
- комплексы подготовительных движений, непохожие ни на предыдущие, ни на
последующие. В частности перед тем, как встать человек совершает движения
головой, осматривание, перед репликой – движение губ. «Застревание» на этом
процессе при паркинсонизме носит название «паркинсонические топтание на месте».
·
груминг – «прихорашивание»,
комплекс поведения, присутствующий у каждого человека, но более выраженный у
женщин. Активизация груминга у людей свидетельствует, во-первых, о пониженном
эмоциональном фоне, во-вторых, об эмоциональной депривации в детском возрасте.
В любом случае активизация груминга считается типичным невротическим симптомом,
к особым его формам относятся онихофагия (обгрызание ногтей) и трихотилломания
(вырывание волос). У депривированных детей груминг возникает особенно часто, и
при его подавлении развиваются фиксированные стереотипии (например, яктация,
онанизм).
·
манипулирование может производиться
одеждой, частями тела, предметами. Отмечено, что дети с тикозным расстройством
манипулируют чем-либо во время беседы в 98% случаев (здоровые дети в 45-50%).
Манипулирование осуществляется непроизвольно и бессознательно, усиливается при
волнении и напряжении, отражая эмоциональное состояние.
·
гортанное
покашливание
представляет собой сочетание жестового смущения, растерянности и сходно с
такими звуками, как хмыкание, причмокивание, сопение и пр., возникающих во
время задумчивости, смущении. Биологический смысл гортанного покашливания
состоит в предупреждении, поэтому оно усиливается при тревоге или опасности
(примитивный сигнал опасности).
·
зубной
скрежет
(бруксизм) у животных считается проявлением угрозы, у детей возникает во сне,
часто сочетается с энурезом и страхами.
Таким образом, феноменологически гиперкинезы являются
отдельными частыми филогенетически
детерминированных форм невербального поведения. Именно поэтому гиперкинезы в
своей нетяжелой или начальной стадии похожи на естественные, но неуместные,
жесты.
Изменчивость
гиперкинезов. В процессе течения
болезни характерна большая изменчивость гиперкинезов: у одного и того же
больного на разных стадиях заболевания отмечаются разные виды гиперкинезов,
отличается их локализация и степень выраженности, а также состояние когнитивных
функций. В ряде случаев заболевание начинается с простых моторных тиков,
диагноз «тики» не вызывает сомнения. Но через несколько лет разворачивается
клиническая картина другого заболевания (шизофрении, депрессии,
обсессивно-компульсивного расстройства, торсионной дистонии, болезни обмена).
Собственные
данные. Обследовано 310 детей с различными вариантами гиперкинезов,
возраст - от 2 до 15 лет, 181 мальчиков (58,4%) и 129 девочек (41,6%). В
качестве контрольной группы обследовано 30 здоровых детей того же возраста и
пола.
Критерии
отбора
1. Гиперкинезы (тики,
миоклонии, дистония, хорея, атетоз, баллизм)
2. Возраст от 5 до 15
лет включительно.
3. Длительность
заболевания не менее 2 лет.
Методы исследования
1.
Клинический: исследование
неврологического и психического статуса
в динамике; психологическое
тестирование,
2.
Электроэнцефалография
с проведением стандартных функциональных проб (21-канальная установка
видео-ЭЭГ-наблюдения "Медиком-МТД", 21-канальный аппарат "Nicolet" со стандартными
скальповыми отведениями;
визуальный
стимулятор SLS-5100 для ритмической фотостимуляции
частотой 5 - 25 Гц) применялась для
исключения пароксизмального характера двигательных феноменов.
3.
Магнитнорезонансное исследование головного
мозга проведена всем пациентам на оборудовании SIEMENS «Impact» с напряженностью поля 1,0 Tesla в трех взаимоперпендикулярных проекциях -
аксиальной, фронтальной и сагиттальной - с использованием стандартного обзорного
протонно-взвешенного сагиттального среза.
4.
Нейрохимическое
исследование (адреналина,
норадреналина, ДОФА, дофамина, диоксифенилуксусной кислоты и гомовинилиновой
кислоты) в моче по периферической
модели проводилось в Нейрохимической лаборатории ГНЦСиСП им.
В.П.Сербского (руководитель д.м.н., профессор Коган Б.М.) и Межклинической
гормональной лаборатории ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
методом высокоэффективной жидкостной
хроматографии.
5.
Методом статистического
анализа вычислены непараметрические коэффициенты Кенделла, Фишера;
Спирмена, Пирсона. Для статистической обработки данных использовались
компьютерные программы Excel 97 для Windows, Statistica 6,0. Для удобства
восприятия приводятся показатели в абсолютных цифрах и %, статистическая
достоверность (р<0,01).
Результаты собственного катамнестического
наблюдения детей с
экстрапирамидными расстройствами: динамичность гиперкинезов.
Целый
ряд тяжелых неврологических заболеваний начинается с гиперкинезов. Fernandez-Alvarez
E., J.Aicardi, 2001,
Время
– лучший диагност John H. Menkes
Время наблюдения на момент написания данного текста составляет от 2 до 11
лет. За этот период у части детей изменились клинические симптомы, были
проведены дополнительные исследования, но самым лучшим диагностом оказалось
время. Катамнез позволил проанализировать заболевания, которые дебютировали с
гиперкинезов.
1.
Умственная
отсталость, гипердинамический синдром 7% (м : д = 2 : 1). Характерные особенности: испытывают трудности при
обучении в школе, избегают общения с другими детьми. Семейный анамнез у 30%
отягощен по психиатрической патологии. Рождены от патологической беременности,
патологических родов. Осложненный ранний постнатальный период, раннее развитие
двигательных навыков по возрасту, психо-речевое развитие с задержкой. У 50% нет
речи на момент обследования. Энурез выявлен у 60%. Нарушение сна у 67%.
Соматическая патология – часто болеющие дети. В неврологическом статусе:
высокий порог стигматизации, мягкая симптоматика (оживление рефлексов,
диффузная мышечная гипотония, мозжечковая атаксия). Гиперкинезы представлены
тиками и дистонией в сочетании с огромным количеством разнообразных
стереотипий, двигательных и речевых. Дебют двигательных стереотипий и тиков -
до 3-5 лет. Тики распространены в мышцах рук и лица (100%). Разная частота в
разные дни (зависимость от погоды, окружающей обстановки). Страхи 100 %. На ЭЭГ
представлены органические знаки в виде низкоамплитудной фоновой активности
(дельта-тета-диапазона). МРТ находки неспецифичны, однако структурные изменения
встречаются в 100%. У 2 детей в этой
группе выявлен этиологический фактор – кровоизлияние в мозг.
2.
Ранний
детский аутизм 1,6% (м:д = 2: 0). Изменения как при умственной отсталости (8)
3.
Нейрофиброматоз – 1,6% (м:д = 1 : 2), гиперкинезы неспецифичны (тики, дистонии). Дебют
гиперкинезов около 2 лет. Характерно замедление темпов психомоторного развития,
диффузная мышечная гипотония. Диагностика осложняется отсутствием характерных
симптомов с рождения. Гиперпигментированные пятна, нейрофибромы и другие кожные
симптомы у обследованных детей появлялись постепенно, после 3 лет, когда
гиперкинезы уже имели место. В связи с этим, пациенты были обследованы МРТ,
ЭЭГ, скринингом на наследственные болезни обмена. Диагноз «нейрофиброматоз»
устанавливался в возрасте 6 – 7 лет, когда клиническая картина заболевания
становилась очевидной. У 1 пациента диагностирован нейрофиброматоз 2 типа
(невринома в области таламуса), с проявлением грубой вторичной торсионной
дистонии. У остальных пациентов диагностирован нейрофиброматоз 1 типа. В
неврологичском статусе отмечались тонические тики. Психологическое тестирование
выявило легкие интеллектуальные нарушения.
4.
Агенезия или гипоплазия
червя мозжечка 12,9% (м: д = 3 : 2)) Характерны: тяжелые
гиперкинезы и стереотипии, выраженные поведенческие и когнитивные нарушения.
Аутизм. Задержка речевого развития, энурез. Более подробно клиническая картина
данных пациентов описана в статье Бобыловой
М. Ю.; Петрухина А.С.2006 ( 10).
5.
Обсессивно-компульсивное
расстройство, 10,3% (м:д = 3:1).
Характерны: нормальный семейный анамнез, благополучная семья; обследуемый является
единственным или старшим ребенком в семье, средне успевает в школе. Рожден от первой, нормально протекавшей
беременности (у 28 детей из 32), срочных физиологических родов (100 %), со
средней массой при рождении, находился на естественном вскармливании. Раннее
развитие по нормативам, соматическая патология встречается у каждого второго
(50%). Нормальный неврологический статус. Единственный неврологический симптом
– тики, локализованные во всех частях тела. Дебют тиков с 5 до 7 лет. Нарушение
сна у каждого второго ребенка (50%), страхи у каждого (100%). ЭЭГ, МРТ – без
патологии. Все катехоламины в моче имеют повышенные показатели, что
свидетельствует о компенсации при хроническом стрессе. При психологическом
тестировании выявлены обсессивно-компульсивные черты.
6.
Депрессия,
8,4% (м: д = 1: 1). Характерны:
неполная семья (66,6%), конфликтность в семье 100%, повторный брак у матери,
рождение других детей во втором браке (75%). Ранний анамнез и развитие
психомоторных навыков в норме. «Психосоматические» заболевания: бронхиальная
астма, аллергические заболевания, гастрит, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки. Фенотипически: нервно-артритический диатез
(темноволосые, кареглазые, смуглая кожа, астеническое телосложение). В
неврологическом статусе микросимптоматика: диффузная мышечная гипотония,
повышенные сухожильные рефлексы без разницы сторон. Локализация тиков – лицо,
руки. Страхи - 100%. ЭЭГ, МРТ – без патологии. Катехоламины в моче имеют
сниженные значения всех показателей, свидетельствующие об истощении
компенсаторных возможностей при хроническом стрессе. Психологическое
тестирование выявляет патологию эмоциональной сферы, резкий депрессивный статус
истероидного, тревожного, тоскливого и астенического вариантов.
7.
СГДВ (синдром
гиперактивности и дефицит внимания), 7,7% (м:д= 3 : 1). Характерны: нормальный семейный анамнез,
патология беременности (угроза выкидыша со стационарным лечением, ОПГ-гестоз –
50%) и родов (50% - недоношенность), темповая задержка психомоторного развития,
энурез у 50%. Соматический статус отягощен аллергическими заболеваниями,
патологией желудочно-кишечного тракта и ЛОР-органов. Все дети относятся в
группу часто болеющих детей. В неврологическом статусе: патология мышечного
тонуса, оживление сухожильных рефлексов, высокий порог стигматизации,
двухсторонняя динамическая атаксия. Другие гиперкинезы не характерны.
Дебют гиперкинезов в разном возрасте
(от 3 до 7 лет). Гиперкинезы локализованы во всех частях тела: глаза, лицо,
руки, ноги, туловище. На ЭЭГ регистрируется нехарактерный для данного возраста
бета-ритм, вспышки высокоамплитудной активности; МР-изменения неспецифичны
(перивентрикулярная лейкомаляция, вторичная вентрикуломегалия и др.).
8.
Шизофрения , 7,7% (м : д = 3 : 1). Семейный анамнез без особенностей.
Речевое развитие диссоциировано: предложение до 1 года сформировались у 30%,
нет речи на момент исследования у 30%. Энурез, нарушения сна. В неврологическом
статусе: диффузная мышечная гипотония с элементами пластики, все гиперкинезы в
виде тиков. Дебют в разном возрасте, вокализмы представлены у 50%, страхи.
Гиперкинезы имеют вариабельную частоту, могут быть не каждый день. ЭЭГ, МРТ –
без изменений.
9.
Синдром
Туретта 2,3% (м:д = 2 : 1).
Характерен благополучный семейный, социальный и перинатальный анамнез. Раннее
развитие с извращением (пропуск стадии ползания, последовательность
«сел-встал-пошел с опорой - пополз»), речевое развитие по возрасту, длительное
персистированием редких эпизодов ночного энуреза. Дебют тиков в возрасте 7 лет
с простых моторных, чаще – морганий, сокращений мимических мышц. Характерна
асимметрия гиперкинезов (отчетливое преобладание правой или левой стороны).
Быстрое прогрессирование с присоединением сначала вокализмов, а затем
копролалии – в течение 1-2 лет, что позволяло установить диагноз.
10.
Торсионная
дистония 14,2% (м:д = 1:1).
Заболевание начинается исподволь с различных типов гиперкинезов – тремора,
дистонических поз, тиков. Одновременно характерно изменение мышечного тонуса по
схеме: норма – диффузная гипотония – фокальная (сегментарная) гипертония,
постепенно нарастающая по типу буквы «И» - диффузная дистония с типичным
преобладанием пластики (5,9,11).
11.
Наследственные
болезни обмена (болезнь
Галлервордена-Шпатца, глютаровая ацидурия, митохондриальные болезни, Леш-Нихана
синдром) – 3,2% (м:д = 3 : 2). В начале
заболевания проявления в виде тиков, хореи, дистонии (в возрасте 2-3 лет).
Тяжесть гиперкинезов постепенно нарастала, как и объем пораженных мышц.
Характерна низкая эффективность медикаментозного лечения. До момента
установления диагноза проходило около 10 лет, что связано с началом появления
типичной МР-картины. До этого дети наблюдались с диагнозом: вторичная
торсионная дистония, недифференцированное заболевание обмена. (21,22, 4)
12.
Пароксизмальная
дискинезия – 1,9% (м:д = 1 : 2).
Гиперкинезы дебютируют в любом
возрасте, протекают серийно, схоже с эпилептическими приступами. В
целом, клиническая картина соответствует диагнозу «вторичная торсионная
дистония». При поиске причины выявляются такие факторы, как перинатальное
поражение, перенесенные нейроинфекции и ОНМК (6).
13.
Эссенциальный
тремор 2,6% (м:д = 0 : 4).
Заболевание начиналось с тремора рук в возрасте от 3 до 7 лет, на который
родители не обращали внимания, т.к. обычно также имели тремор. Впервые
обращались к неврологу в возрасте 6-7 лет, когда у ребенка появлялись тики. В
данном случае, тики, вероятно, имели неврогенный характер (стресс на фоне
сниженной работоспособности, повышение требований при начале обучения в школе).
Для сочетания «эссенциальный тремор+тики» характерен слабый ответ на
медикаментозную терапию. Диагноз эссенциального тремора устанавливался на
основании сбора анамнеза и осмотра других членов семьи.
14.
Хорея
Гентингтона 0,3% (м:д = 0 : 1).
Единственный ребенок в нашем исследовании – девочка 13 лет, на момент установления
диагноза страдала эпилепсией (парциальные приступы с ВГСП), деменцией,
мозжечковым синдромом. Вначале заболевания (около 2 лет) отмечались тики, позже
присоединилась торсионная дистония, позже – хорея. Заболевание носило быстрый
прогрессирующий характер, однако попытки установить диагноз были безуспешны.
Ребенок наблюдался с диагнозом: недифференцированное
наследственно-дегенеративное заболевание, торсионная дистония, рассеянный
склероз… На ошибочную диагностику в значительной мере повлиял ранний возраст
дебюта данного заболевания. Лишь при развернувшейся картине хореи Гентингтона в
возрасте 13 лет удалось установить правильный диагноз с помощью
молекулярно-генетической диагностики.
15.
Патология ЖКТ – синдром
Сандифера – 1,3% (м:д = 1: 1): гиперкинезы связаны с приемом пищи, что
обусловлено гастроэзофагальным рефлюксом или диафрагмальной грыжей. Гиперкинезы
(кривошея, дистония, «извивающиеся» движения головой и шеей) дебютируют до 1 года. Как правило, всегда сразу диагностируются,
как неврологические нарушения (гиперкинезы). Предрасполагающими факторами являются: дисфункция нижнего
отдела пищевода; нарушение перистальтики пищевода, которое характеризуется
низкоамплитудными волнами, отсутствием нормального проталкивания пищи;
гастроэзофагальным рефлюксом (ГЭР). (7).\Последствие нейроинфекции
– 1,9% (м:д = 1 : 2). Гиперкинезы представлены тиками, миоклонусом и дистонией.
На МРТ расширены субарахноидальные пространства в лобных отделах. Состояние
сопровождается также деменцией и эпилепсией. В диагнозе как правило
устанавливается «вторичная дистония» или «синдром опсоклонус-миоклонус» - в
зависимости от возраста (17).
16.
Посттравматическая
болезнь головного мозга, последствие ОНМК – 3,2% (м: д = 4: 1). В неврологическом статусе: односторонняя
патология черепных нервов, одностороннее повышение тонуса и рефлексов, грубая
мозжечковая атаксия с 2 сторон, спастико-атактическая дизартрия. Гиперкинезы в
виде тиков, дистонии, хореоатетоза в руках - 100%. На МРТ – неспецифичная
локализация изменений (кисты и кальцификаты).
17.
ДЦП,
гиперкинетическая форма - 11,6% (м:д = 1:1). Состояние сопровождается симптомами вторичной
дистонии, хореоатетозом. Требует обязательного исключения болезней обмена
(21,22,4)
Резюме
Таким образом, за несколько лет катамнестического
наблюдения детей с гиперкинезами произошли изменения в клинической картине,
которые, с помощью дополнительных методов обследования, позволили установить
окончательный (?) диагноз (рисунок 3, таблица 1).
Рисунок 2. Заболевания, дебютирующие с
гиперкинезов*
*Примечания (д – девочки, м- мальчики):
|
УМО+ СГ – умственная отсталость + гипердинамический
синдром РДА – ранний детский аутизм НФ1,2 – нейрофиброматоз 1 и 2 типа Аномалии (агенезия или гипогенезия) червя мозжечка ОКР – обсессивно-компульсивное расстройство, в том
числе невротические тики Депрессии СГДВ – синдром гиперактивности с дефицитом внимания Шизофрения СТ – синдром Туретта |
СС –синдром Сандифера ТД – торсионная дистония НБО – наследственные заболевания обмена ПД –пароксизмальная дискинезия ЭсТр – эссенциальный тремор ХГ – хорея Гентингтона Нейроинф – последствия нейроинфекций Травма, ОНМК – последствия травм и ОНМК ДЦП – детский церебральный паралич |
Таблица 1. Процентное соотношение
заболеваний, дебютирующих с гиперкинезов
|
Состояние |
мальчики |
девочки |
итого |
% |
|
Умственная
отсталость |
16 |
6 |
22 |
7% |
|
Ранний детский
аутизм (РДА) |
4 |
1 |
5 |
1,6% |
|
Аномалии червя
мозжечка |
24 |
16 |
40 |
12,9% |
|
Обсессивно-компульсивные
расстройства, в т.ч. невротические тики |
24 |
8 |
32 |
10,3% |
|
Депрессии |
12 |
14 |
26 |
8,4% |
|
Синдром
гиперактивности с дефицитом внимания (СГДВ) |
18 |
6 |
24 |
7,7% |
|
Шизофрения |
18 |
6 |
24 |
7,7% |
|
Синдром Туретта |
4 |
3 |
7 |
2,3% |
|
Синдром Сандифера
|
2 |
2 |
4 |
1,3; |
|
Торсионная
дистония |
20 |
24 |
44 |
14,2% |
|
Наследственные
болезни обмена |
6 |
4 |
10 |
3,2% |
|
Пароксизмальная
дискинезия |
2 |
4 |
6 |
1,9% |
|
Эссенциальный
тремор |
0 |
8 |
8 |
2,6% |
|
Хорея Гентингтона |
0 |
1 |
1 |
0,3% |
|
Нейрофиброматоз 1
или 2 типа |
4 |
1 |
5 |
1,6% |
|
Последствие
нейроинфекций |
2 |
4 |
6 |
1,9% |
|
Последствие
травм, ОНМК |
8 |
2 |
10 |
3,2% |
|
ДЦП |
17 |
19 |
36 |
11,6% |
|
Итого |
181% |
129% |
310 |
100% |
