Черненко М.І., Ермолаєва А.В.

Дніпропетровський державний інститут фізичної культури і спорту

ПСИХОНЕВРОЛОГІЧНІ РОЗЛАДИ У ХВОРИХ НА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНУ ХРОНІЧНУ ІШЕМІЮ МОЗКУ ДО ТА ПІСЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ

Атеросклеротична хронічна ішемія мозку (ХІМ) є прогресуючим порушенням мозкового кровообігу, яке проявляється неврологічними і психічними розладами. Клінічні прояви атеросклеротичної хронічної ішемії мозку виникають внаслідок недостатності мозкового кровообігу у відносно стабільній її формі та в повторних епізодах дизциркуляції (гострих порушеннях мозкового кровообігу). При атеросклеротичній хронічній ішемії мозку виникає порушення автономної регуляції мозкового кровообігу, а також порушення мозкового кровообігу внаслідок нестабільності системної гемодинаміки. Останнє зв’язано з процесами старіння нервової, дихальної, кардіоваскулярної систем, які приводять до розвитку та підсилення гіпоксії мозку. Встановлено, що при атеросклеротичній хронічній ішемії мозку мають місце зміни магістральних та внутрішньочерепних артерій. Клінічна картина психоневрологічних розладів при атеросклеротичній хронічній ішемії мозку багато в чому залежить від стану цих судин. Проте чіткої кореляції між клінічними проявами атеросклеротичної хронічної ішемії мозку та ступенем виразності змін магістральних та внутрішньочерепних судин не виявлено. Велике значення в розвитку та перебігу атеросклеротичної хронічної ішемії мозку мають реологічні і біохімічні зміни крові, в особливості порушення ліпідного обміну. Порушується мікроциркуляція тканин мозку, що зв’язано з підвищенням функціональної активності тромбоцитів, змінами в’язкості крові та ін. Морфологічні зміни судин мозку та зміни крові приводять до дифузних і осередкових уражень тканин мозку. Виникають ішемічні ушкодження нейронів з формуванням на їх місцях гліальних рубців, пошкодження мієліну і аксонів волокон білої речовини мозку. При більш вираженій ішемії можуть бути інфаркти мозку. При атеросклеротичній хронічній ішемії мозку найчастіше зустрічаються лакунарні інфаркти переважно в глибинних структурах мозку.

На сьогоднішній день В.І.Скворцова виділяє три стадії хронічної ішемії мозку: 1 стадія – компенсована, П стадія – субкомпенсована і Ш стадія - декомпенсована.

В літературі мають місце роботи, в яких приводяться основні принципи медикаментозного лікування хронічної ішемії мозку. Вони багато в чому збігаються із принципами лікування дизциркуляторної енцефалопатії, яка не визнається окремим захворюванням експертами Всесвітньої організації охорони здоров’я, а тому не внесена до міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду. Наукових робіт, в яких би були розроблені програми та принципи фізичної реабілітації для хворих на атеросклеротичну хронічну ішемію мозку, в доступній нам літературі ми не знайшли.

В зв’язку із вищевикладеним, метою нашої роботи було розробити програму фізичної реабілітації для хворих кожної із стадій цієї нозологічної форми захворювання та оцінити її ефективність на основі даних. психоневрологічного обстеження.

Нами було проведене обстеження 120 хворих з атеросклеротичною хронічною ішемією мозку середнього віку (від 45 до 59 років включно). Із числа обстежених у 90 була проведена фізична реабілітація за розробленою нами програмою. 30 осіб (по 10 кожної стадії) склали контрольну групу, в якій фізична реабілітація проводились за загальноприйнятими на сьогоднішній день принципами. В основній групі 1 стадія була діагностована у 31(34,4%) хворого, П – у 36 (41,2%) і 111 – у 22 (24,4%). Число жінок і чоловіків в обох групах було однаковим (р>0,05).

Хворі з 1 стадією атеросклеротичної хронічної ішемії мозку пред’являли такі ж скарги як і хворі з невротичними розладами: головний біль, відчуття важкості в голові, загальна слабкість, підвищена втомлюваність, поганий настрій, емоційна лабільність, зниження пам’яті та уваги, розлади сну (переважно раннє пробудження), нестійка хода. При неврологічному огляді відмічались мікросимптоми ураження нервової системи: нерівномірність рефлексів, легкі координаторні розлади, рефлекси орального автоматизму. Усі хворі вказували на зниження пам’яті та працездатності. При 1 стадії атеросклеротичної хронічної ішемії мозку ми не виявили чітких психоневрологічних синдромів. Проте, в основній і контрольній групах з певною мірою умовності можна було виявити астенічний, цефалгічний, мнестичний та кохлео-вестибулярний синдроми.

Скарги хворих із П стадією атеросклеротичної хронічної ішемії мозку були майже такі, як і у хворих із 1 стадією. Але пацієнти з цією стадією відмічали суттєве зниження пам’яті і працездатності, більш частими та виразними були запаморочення, нестійкість і похитування під час ходьби, мала місце денна сонливість і поганий сон вночі та ін..

У хворих із П стадією атеросклеротичної хронічної ішемії мозку відмічались зміни особистості: звужувався круг інтересів, відмічалась в’язкість думок, нерідко мали місце апатія і депресивний фон настрою, схильність до багатослів’я, дратівливість, неуживчивість, зниження критики до свого стану і поведінки, відмічались зниження інтелектуально-мнестичних функцій та емоційні порушення (слабодухість). Більш чітко проявлялись органічні симптоми ураження нервової системи: виявлялись симптоми ураження черепних нервів (7, 8, 9, 10, 12 та ін.), дизартрія, вестибулярні розлади, пірамідна недостатність, аміостатичний синдром, симптоми орального автоматизму та ін. При П стадії атеросклеротичної хронічної ішемії мозку у частини пацієнтів мали місце минаючі порушення мозкового кровообігу (переважно транзиторна ішемічна атака) та лакунарні інфаркти мозку. При цій стадії у хворих чітко виділялись наступні неврологічні синдроми: вестибулярно-атактичний, пірамідний, аміостатичний, бульбарний, псевдобульбарний, судорожний, амнестичний та інтелектуальних розладів.

При Ш стадії атеросклеротичної хронічної ішемії мозку кількість скарг зменшувалась, але майже всі хворі скаржились на зниження пам’яті, уваги, похитування при ходьбі, шум та важкість в голові, порушення сну і ін. При неврологічному огляді більш грубими були аміостатичний, пірамідний, псевдобульбарний, вестибулярно-атактичний синдроми, інтелектуально- мнестичні розлади, які проявлялись психоорганічним синдромом, а потім – деменцією. Дуже часто у хворих з цією стадією атеросклеротичної хронічної ішемії мозку спостерігались запаморочення і судорожні приступи. Слід відзначити, що при Ш стадії нерідко мали місце інсульти, які приводили до наростання неврологічної симптоматики та появи нових синдромів захворювання, у тому числі до появи розладів вищих психічних функцій (агнозії, апраксії, мовні порушення).

Додаткові методи обстеження сприяли діагностиці стадій хронічної ішемії мозку. Так, при огляді окуліста при 1 стадії виявлялось легке звуження судин сітківки, при П – більш виражене звуження артеріальних судин та схильність до розширення венозних судин, при Ш –явища ангіосклерозу сітківки. Якщо при 1 стадії ХІМ порушення слуху та вестибулярної функції майже не відмічались, то при П – мали місце зниження слуху і прояви вестибулопатії, які збільшувались при наростанні важкості атеросклеротичної хронічної ішемії мозку. На елекроенцефалограмах по мірі прогресування хвороби зменшувалась кількість альфа-хвиль і збільшувалась кількість дельта- та тета-хвиль, зменшувалась величина реакції ЕЕГ на подразники. Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія при 1 стадії майже не виявляла змін, або виявляла мінімальну атрофію мозку. При П стадії відмічалась більш виражена атрофія мозку та невеликі осередкові зміни речовини мозку. При Ш стадії мала місце атрофія кори мозку та велика кількість осередкових змін в півкулях мозку, або великі за розміром осередки порушення мозку після перенесених інсультів. На реоенцефалограмах відмічалось зниження реографічного індексу, збільшення часу альфа-реохвилі та велични відношення альфа-реохвилі до величини всієї реографічної хвилі. По мірі наростання тяжкості атеросклеротичної ХІМ ці показники становились більш виразними.

Обстеження ліпідного обміну показало , що в 1 стадії ХІМ у більшості пацієнтів (24 чол. - 77,8%) мало місце підвищення холестерину та ліпопротеїдів низької щільності. Такі ж зміни ліпідного обміну відзначались у хворих на П та Ш стадії атеросклеротичної ХІМ, але вони були більш значними.

При проведенні психологічних досліджень (запам’ятовування 10 слів, коректурна проба ( обстеження розумової працездатності і уваги), тести на мислення та тривожність) було установлено, уже в 1 стадії ХІМ відмічалося незначне зниження безпосередньої та відстроченої пам’яті, уваги, розумової працездатності, які становились більш виразними у пацієнтів П та Ш стадій. Розлади мислення та тривожність появлялись переважно в П стадії атеросклеротичної ХІМ і ставали особливо виразними в Ш стадії.

По опитувальнику А.М.Вейна (1998) визначали стан вегетативної нервової системи. При цьому вегетативна дисфункція мала місце у більшості хворих з 1 стадію і по мірі наростання тяжкості ХІМ число пацієнтів з такою дисфункцією збільшувалось.

Хворі основної та контрольної груп приймали комплексне лікування, яке було направлено на основне захворювання та супутні захворювання а також на ті розлади, що наступали в їх організмі:

- медикаментозне: при підвищеному рівні холестеріну та інших ліпідів: статіни, препарати нікотинової кислоти; з профілактичною метою призначали дезагреганти а при підвищеному згортанні крові – антикоагулянти; для покращення мозкового кровотоку: препарати пентоксифіліну, барвінка, гінкго білоба, циннарізіну, серміону, німодипіну інстенону та ін.;

- фізична реабілітація (контрольна група) проводилась по загальноприйнятій у лікарні методиці: лікувальна фізична культура, лікувальний масаж, фізіотерапевтичні процедури – електрофорез комірцевої зони з йодистим калієм та ін..

Фізична реабілітація основної групи включала наступні засоби в залежності від стадії атеросклеротичної ХІМ, наявності супутніх захворювань та їх виразності, стану хворого:

- лікувальну фізичну культур (ранкова гімнастика, лікувальна гімнастика декілька разів на день по спеціально розробленим комплексам в залежності від стадії ХІМ, супутніх захворювань та стану хворого, лікувальна ходьба, строго дозований біг в чергуванні з ходьбою, теренкур, спортивні вправи та ігри і ін.);

- лікувальний масаж, який проводився кожний день або через день чергуючись із фізіотерапевтичними процедурами: ручний масаж (сегментарно-рефлекторний, точковий масаж), апаратний масаж;

- фізіотерапія: електрофорез комірцевої зони із введенням ліків (йодистий калій, магній з еуфіліном, препарати брому і ін.), дарсонвалізація голови, електросон та ін..

В результаті проведеної фізичної реабілітації хворих на атеросклеротичну ХІМ нами виявлено поліпшення їх стану як в основній , так і в контрольній групах. При цьому, показники стану здоров‘я в основній групі були кращими ніж в контрольній групі (р<0,05).

Після проведеної комплексної реабілітації у обстежених пацієнтів зменшилась кількість скарг (обидві групи), в основній групі на 52% поліпшились показники ліпідного обміну. Майже у половини хворих стали кращими показники стану вегетативної нервової системи. Проведені психологічні обстеження показали, що у наших пацієнтів поліпшилась пам’ять, увага, розумова працездатність, зменшились тривога та депрепресивність. У обстежених пацієнтів стали кращими показники реоенцефалогафії та електроенцефалографії. У них також зменшувалась тяжкість неврологічних синдромів та наслідків перенесених інсультів.

Таким чином, проведення комплексної реабілітації з використанням розробленої нами програми фізичної реабілітації хворих на атеросклеротичну хронічну ішемію мозку суттєво зменшує психоневрологічні розлади і поліпшує стан їх здоров’я.