К.м.н. Михирева М.М., к.м.н. Вашневская Н.А., Михайлова В.Б.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее полисимптомное заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода, что объясняется патологическим забросом (рефлюксом) содержимого желудка в пищевод, в основе которого лежит нарушение моторики желудочно-кишечного тракта [1]. Гасроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) может быть физиологическим, не вызывающим явления эзофагита и наблюдающийся у здоровых людей после приема пищи, с незначительной длительностью и незначительной частотой эпизодов. Патологический ГЭР имеет большую длительность, частоту, может возникать в любое время суток, ведет к поражению ткани пищевода в различной степени, вызывает изжогу. Эпидемиологические исследования указывают, что около 30% взрослого населения имеют различные внепищеводные проявления ГЭР [2]: кардиальные, неврологические, стоматологические, и до 85% из общего числа - оториноларингологические и бронхолегочные. По мнению [3], воздействие рефлюкса на органы дыхания и глотку, прежде всего, связано с аспирацией агрессивного желудочного содержимого, способного провоцировать выраженные изменения слизистой оболочки в среднем и нижнем отделах глотки и задних отделов гортани, фаринголарингеальный рефлюкс наблюдается при регургитации пищеводного содержимого в гортаноглотку и дыхательные пути. Более всего подвергается раздражению зона черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, являющаяся границей между началом дыхательных путей и началом входа в пищевод. Слизистая оболочка в этом анатомическом образовании достаточно тонкая и плотно соединена с надхрящницей черпаловидных хрящей, и где достаточно часто возникает хроническое воспаление слизистой оболочки с инфильтрацией и разрастаниями типа пахидермии, происходит резкое утолщение эпителиального пласта с выраженным акантозом, полиморфизмом эпителиальных клеток.

В данной работе была поставлена цель: насколько оториноларингологические проявления могут быть обусловлены наличием ГЭР, какие морфологические изменения наблюдаются в слизистой оболочке глотки и гортани и в какой степени больные информированы о наличии у них ГЭРБ и другой патологии пищевода и желудка.

В ЛОР-клинику ТГМА и фониатрический кабинет ежегодно обращается значительное число больных с жалобами на состояние глотки и гортани. Анализу подверглись данные 262 больных, наблюдавшихся в течение 2010 года, в возрасте от 19 до 72 лет, женщин – 153 (58,3 %), мужчин – 109 (41,7 %) с жалобами на ощущение инородного тела в глотке (54 %), болезненность и неловкость при глотании (21 %), кашель с отхождением «комка» вязкой слизи (10%), появление утомляемости голоса (8 %), нарушение фонации в виде афонии или охриплости (7 %). Активных жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта у больных не наблюдалось. При тщательном опросе у 206 пациентов выяснялось, что у этого числа больных имеется «некоторое» неблагополучие со стороны желудка: временами отрыжка и изжога, регургитация желудочного содержимого в гортаноглотку, длительность вышеописанных симптомов от 2-х месяцев до года. Методы исследования: фарингоскопия, прямая и непрямая ларингоскопия, в том числе и оптическая. При фарингоскопии и непрямой ларингоскопии были отмечены следующие изменения: «сочная» гиперплазия ткани слизистой оболочки задней стенки глотки, отек, инфильтрация, синюшно-красные разрастания, вязкая слизь в межчерпаловидном пространстве, наличие вязкой слизи в грушевидных синусах при сохранении подвижности гортани. У больных с нарушением фонации были обнаружены следующие изменения: утолщение и отек слизистой оболочки в задней трети голосовых складок, инъекция сосудов и неполное их смыкание, сосочковые разрастания слизистой оболочки в межчерпаловидном пространстве, покрытые вязкой слизью и корками. Охриплость была вызвана утолщением голосовых складок в задней трети, а афония – несмыканием голосовых складок вследствие разрастания слизистой оболочки в межчерпаловидном пространстве. Произведенная эндоларингеальная биопсия из межчерпаловидного пространства и гортани и гистологическое исследование выявили наличие пахидермии у 7 пациентов, хронический ларингит с псевдоэпителиальной гиперплазией – у 12 заболевших.

Обследование желудочно-кишечного тракта заключалось в проведении эзофагогастроскопии, рентгеноскопии пищевода и желудка, рН-метрии пищевода.

Выполненное обследование пищевода и желудка обнаружило очаговый атрофический гастрит у 25 больных, гастрит с микрогеморрагиями – у 12, несливающиеся эрозии пищевода в дистальных отделах – у 26, сливающиеся эрозии пищевода различной степени – у 74, пищевод Баррета – у 1, атрофический гастрит – у 60, язва желудка – у 5, полип желудка – у 2 и рак желудка – у 1 больного. Ряду больных произведено суточное однократное мониторирование пищевода с помощью ацидогастрометра «Гастраскан -24» (рН-метрия Исток-Система Россия), которая выполнялась до удаления ткани из гортани. Электрод устанавливали под контролем эзофагоскопии на уровне средней трети пищевода, производилась компьютерная обработка материала. Произведенная рН-метрия пищевода показало ее значение на уровне 1,2 -1,5 у обследованных больных, что свидетельствует о кислотном содержимом пищевода, т.е. о наличии гасроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости при наличии «банальных» фарингитных жалоб со стороны ЛОР-органов, таких как: неловкость при глотании, чувство комка в глотке, не ограничиваться назначением симптоматической терапии, а тщательно их анализировать, и проводить обследование состояния желудка и пищевода с выявлением гастроэзофагеального рефлюкса. Своевременная диагностика рефлюкса позволит в минимальные сроки провести комплексную компетентную терапию и повысить показатели реабилитации пациентов с патологией гортани, пищевода и желудка.

Литература:

1. Кокорина В.Э. Особенности клинической манифестации оториноларингологических заболеваний, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Российская оториноларингология, 2010, № 3, с.84-88.

2. Рапопорт С.И. Гастродуоденальная рефлюксная болезнь. Пособие для врачей. М., 2009, 11 с.

3. Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей. М., 2005, 15 с.