Медицинские науки/7. Клиническая медицина

К.м.н. Бычков Е.Н., Бычков А.Е.

ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет

им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития Российской Федерации

ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИИ

При зависимости от суррогатов опиоидов почки наряду с другими органами подвергаются воздействию этих веществ и более токсичных продуктов их биотрансформации. Почки, наряду с печенью, являются органом-мишенью при опиоидной, в том числе наиболее распространенной героиновой, наркомании. По данным литературы, патология почек при хронической опиоидной интоксикации как в период воздержания, так и особенно при развернутой картине абстинентного синдрома (АС), обычно выпадает из внимания врачей. В то же время наркоманический образ жизни с частым нарушением питания, эпизодами переохлаждения и др. способствуют снижению иммунитета и возникновению интеркуррентных заболеваний, одним из которых является пиелонефрит.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей поражения почек при героиновой наркомании, в том числе течения хронического пиелонефрита в структуре абстинентного синдрома при зависимости от опиоидов.

Методы исследования. Под наблюдением находились 113 пациентов мужского пола, страдающих зависимостью от героина. Возраст больных - 21-35 лет, длительность заболевания 5-17 лет. Все пациенты были сопоставимы по возрасту, продолжительности наркотизации, тяжести и степени выраженности основного заболевания (героиновой наркомании). Для выявления возможной патологии почек проводились лабораторные исследования мочи и крови, использовались рентгенологические и сонографические методы. У 75 пациентов из общего числа был выявлен пиелонефрит (66%). Все они подразделены на 3 группы:

1 страдающие хроническим пиелонефритом в связи с имеющейся мочекаменной болезнью (31 человек);

2 страдающие хроническим пиелонефритом больные, выявленные первично в стационаре с хроническим двусторонним пиелонефритом (29 пациентов);

3 наркотизирующиеся больные с не обструктивным латентно и малосимптомно протекающим односторонним пиелонефритом (15 человек).

Ни у одного больного не было выявлено признаков почечной недостаточности. Первую группу пациентов сформировали наркотизирующиеся с самым длительным стажем потребления опиоидных наркотиков (11-17 лет наркотизации). Больные хроническим пиелонефритом из 1 группы отличались по клинической картине от первично выявленных своей ипохондричностью и навязчивым стремлением к повторным обследованиям. Обострения хронического пиелонефрита способствовали актуализации первичного патологического влечения к героину. Эпизоды псевдоабстиненции, носящие пароксизмальный характер, приводящие к срыву ремиссии обусловливались частотой обострения пиелонефрита. Консультациями нефрологов после всех видов обследования были установлены те диагнозы, которые послужили основанием для выделения больных по представленным выше группам.

В клинике опиоидного абстинентного синдрома в зависимости от его тяжести присутствовали различной выраженности проявления вегетативного, соматического, неврологического и психического дисбаланса.

Больные предъявляли жалобы на постоянное влечение к героину, невозможность самостоятельно прервать наркотизацию, артралгии и миалгии различной степени выраженности и локализации, жажду с употреблением большого количества жидкости, чувство разбитости, бессонницу, нарушение сна, анорексию, поллакиурию, иногда никтурию, тупые боли в пояснице, головную боль. Часто пациенты отмечали боль в пояснице и спине, повышенную возбудимость, слабость, разбитость беспокойство утомляемость, вялость, внутреннее напряжение, потливость (горячий или холодный пот), забывчивость, пониженное настроение, навязчивые мысли о наркотике, алкоголе, приближающейся смерти и другие.

2 группу сформировали наркотизирующиеся со сроком наркотизации героином до 9-11 лет. При объективном обследовании у пациентов 2 группы отмечали пастозность, гиперемию лица, инъецированность склер, отёк голеней и стоп, тремор, головную боль, общий дискомфорт, раздражительность, тревогу, тошноту, влечение к наркотику, тахикардию, артериальную гипертензия (до160/90-180/95 мм рт. ст.), гипергидроз, шаткость походки, нарушение координации, беспокойство, страхи, депрессию, кошмарные сновидения. При исследовании мочи наркотизирующихся выявляли умеренную альбуминурию, лейкоцитурию. Для обострений хронического пиелонефрита были типичны дизурия, субфебрилитет, тупые боли в пояснице.

Течение пиелонефрита в 3 группе наркотизирующихся было самым благоприятным, однако в случае обострения проявлялось исключительно высокоа актуализацией вторичного влечения к героину и требовало проведения не только лечения пиелонефрита, но и медикаментозной коррекции поведения зависимого. В 3 группе сосредоточились пациенты с самым коротким периодом наркотизации героином.

Необходимо отметить, что у всех (113 пациентов) были выявлены признаки поражения печени: у 73% (82 человека) при обследовании найдены маркеры HCV-инфекции, у 7 пациентов (6,2%) обнаружены маркеры HBV-инфекции. У 24 пациентов с коротким сроком наркотизации используемы методики не смогли обнаружить маркеров парентеральных вирусных гепатитов. При биохимических исследованиях в крови всех пациентов отмечены высокая активность «печеночных» аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), ГГТП, снижение протромбинового индекса и уровня альбуминемии. При УЗ-исследовании у пациентов отмечены различной степени гепатомегалия, уплотнение ткани печени. Возможно, частично наличие почечной патологии у наркотизирующихся героином пациентов, можно объяснить наличием патологии печени. Такое предположение весьма часто озвучивается в специальной медицинской литературе и требует дальнейшего комплексного исследования, особенно в среде наркотизирующихся опиоидами пациентов.

Обострение пиелонефрита у зависимых от героина пациентов выражалось наклонностью абстинентного синдрома к затяжному течению до 9-12 суток. Характерными проявлениями были повышенная эмоциональная неустойчивость, напряжённость, раздражительность гипофория, гневливость до дисфории. Склонность по незначительному поводу выражать недовольство, раздражение. Пациенты были склонны под любым предлогом прервать лечение и покинуть клинику.

Все симптомы проявлялись через 10-12 часов после прекращения приёма героина. Как видно, при синдроме отмены присутствовал весь диапазон признаков абстинентных расстройств различной степени выраженности.

При ухудшении самочувствия усиливалось влечение к наркотику, стремление к удовлетворению которого через короткий промежуток времени приводило к влечению ещё более сильному (до неодолимого). О наличии у себя почечной патологии пациенты не подозревали.

Лечение больных в состоянии абстинентного синдрома от героина представляет достаточно трудную задачу, если учесть, что 87 % больных поступили на лечение в состоянии средней степени тяжести с нарушением функции печени, высокими цифрами артериального давления, нарушением водно-солевого равновесия. Задача усложнялась в еще большей степени при наличии у больного хронического пиелонефрита. В связи с этим, наряду с терапией абстинентного синдрома, согласно «Стандартам /моделям протоколов/ диагностики и лечения наркологических больных», для лечения синдрома отмены героина пациентам с хроническим пиелонефритом с целью нейтрализации промежуточных метаболитов и прекурсоров и санирующего действия на почки наряду с антибиотиками применялся метод электрохимической детоксикации гипохлоритом натрия в концентрациях 0,03%, внутривенно в объёме 300-400 мл и 0,015%- до 600 - 800 мл. Проведение повторных сеансов электрохимической детоксикации приводило к купированию основных явлений абстиненции, а также дизурических расстройств, болевого синдрома и субфебрилитета.

После проведения сеансов электрохимической детоксикации проводился плазмаферез, в объёме до 1,5 объемов циркулирующей крови, направленный на удаление токсических веществ и их метаболитов, оставшихся после электрохимической детоксикации (образовавшихся при взаимодействии с гипохлоритом). Плазмазамещение осуществлялось солевыми растворами. Ритм плазмафереза - не чаще 1 раза в 5-6 дней. После первого или второго сеанса плазмафереза нормализовалась температура тела, исчезали ознобы, потливость, бледность кожного покрова. После комплексной терапии абстинентного синдрома с помощью натрия гипохлорита и плазмафереза общее состояние больных улучшалось, купировалась соматическая симптоматика с одновременным изменением в позитивную сторону психопатологической картины.

Выводы:

1.Пиелонефрит в качестве самостоятельного заболевания у больных с зависимостью от опиоидов встречается достаточно часто.

2.Скудная симптоматика затрудняет диагностику пиелонефрита как в фазе ремиссии, так и в фазе развернутого абстинентного синдрома, маскируя патологией других систем жизнеобеспечения.

3. Манифестация заболевания возникает при актуализации влечения к наркотику и, в свою очередь, провоцирует актуализацию патологического влечения к героину.

4. В фазе обострения пиелонефрит является осложняющим фактором, обусловливающим затяжное течение (до 10-12 суток) абстинентного синдрома.

5. Успешное лечение героинового абстинентного синдрома, осложненного пиелонефритом, возможно в результате комплексного использования методов электрохимической детоксикации (с натрия гипохлоритом 0,033% или 0,015% концентрации) и экстракорпорального плазмафереза.

6. Необходимо комплексное изучение сочетания патологии печени и почек у наркотизирующихся героином пациентов.