К.п.н. Михайличенко Т.Г.

ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий»,

Санкт-Петербург, Россия

Особенности формирования эмоциональных расстройств у больных с аутоиммунными заболеваниями печени в стадии цирроза

Междисциплинарное изучение аутоиммунных заболеваний печени (АИЗП) в последние годы вызывает большой интерес. К основным аутоиммунным заболеваниям печени относят аутоиммунный гепатит (АИГ), первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит (ПСХ), также выделяют перекрестные синдромы и неклассифицированные заболевания (У. Лейшнер, 2005). АИЗП, даже при надлежащем лечении, часто приводят к формированию цирроза печени с инвалидизацией и последующей смертью больного. По данным литературных источников, раннее проводимые психологические исследования были главным образом направлены на изучение качества жизни (КЖ) и определение психического состояния больных с АИЗП (Trzepacz P.T., Brenner R., Van Thiel D., 1989; Poupon R.E, Chrétien Y., et al.. 2004). Учитывая хронический характер заболевания, субъективно воспринимаемую больными витальную угрозу, наличие комплекса связанных с АИЗП психосоциальных факторов, дезадаптирующих пациентов и членов их семей, все большее значение приобретает комплексная оценка психического статуса пациентов, их эмоционального состояния. Разнообразные проявления болезни и ситуация хронического стресса формируют определенный тип соматопсихических соотношений. В связи со сказанным, весьма актуальным является системный анализ личностных параметров и устойчивость к стрессу болезни у больных в процессе их комплексной диагностики и лечения. В частности, высокий уровень тревоги и депрессии является значимым и независимым фактором развития и прогрессирования ряда осложнений, развивающихся у пациентов с АИЗП и влияющие на прогноз заболевания.

Наличие психических нарушений, преимущественно неврозоподобного характера, являются одними из первых проявлений в клинике АИЗП и могут сохраняться на всем протяжении болезни. Психические нарушения, в известной мере, определяют степень тяжести заболевания, а также могут обусловить определенные психологические трудности при лечении подобных больных.

Целью исследования явилось изучение формирования эмоциональных расстройств у больных с АИЗП.

Материалы и методы исследования. Обследовано 75 человек, из них 90% женщин и 10% мужчин с диагнозом АИЗП в стадии цирроза печени. Средний возраст составил 49,5 ± 11,0 лет. Распределение по нозологическим формам указано в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим формам

Нозологическая форма	Абс. значение	%
АИГ 1 типа	28	37,33
ПБЦ	20	26,67
ПСХ	10	13,33
Перекрестный синдром АИГ/ПБЦ	6	8
Перекрестный синдром АИГ/ПСХ	3	4
Неклассифицируемые заболевания	8	10,67
Итого	75	100

В исследуемой группе доминируют больные с АИГ 1 типа (37,33%) и с ПБЦ (26,67%).

Для оценки эмоциональных расстройств использовались следующие методики:

1. Опросник невротических расстройств симптоматический (ОНР-СИ) - «симптоматический невротический опросник» («SIO») (Aleksandrowitch et al., 1981). Разработан для количественного определения степени выраженности невротических расстройств и содержательного описания жалоб больных на кафедре психотерапии Краковской Медицинской Академии и апробирован в отделении неврозов и психотерапии института им. В.М. Бехтерева.

2. Интегративный тест тревожности (ИТТ). Основой для разработки тестовой методики послужили результаты многочисленных исследований, рассматривающих тревогу и тревожность как многомерные и сложные по структуре психические феномены (Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 1997).

3. Опросник Зунга (Zung) для определения уровня депрессивных расстройств (Вассерман Л.И. и др., 2002).

Для статистической обработки использовались пакет программ Statistika – 6.0.

Результаты.

Основные жалобы больных представлены в таблице 2. Доминируют расстройства астенического круга, которые характерны для всех нозологических форм АИЗП. Кожный зуд наиболее выражен у пациентов с ПБЦ и перекрёстным синдромом АИГ/ПБЦ. Следует отметить тяжесть протекания кожного зуда, а именно его постоянство и интенсивность. Раздражительность чаще проявляется на фоне кожного зуда и на стадии утяжеления соматического состояния.

Таблица 2.

Частота встречаемости жалоб при АИЗП

Жалобы	%
Повышенная утомляемость, вялость, слабость	97
Подавленное настроение, страхи, опасения	55
Раздражительность	78
Нарушения сна	92
Снижение работоспособности	96
Кожный зуд	63
Выраженность болевых ощущений	35

По результатам методики ОНР-СИ для исследуемой группы характерен высокий уровень невротичности (7±1,5 стенов). В структуре неврозоподобной симптоматике доминируют расстройства астенического круга. Наиболее характерны для больных нарушения сна, которые проявляются в трудностях засыпания (длительный период засыпания), сложностях засыпания после пробуждения среди ночи, ранние просыпания не характерные для больных. Особенно расстройства сна (инсомния) характерны для больных с ПБЦ. Это связано с усугублением, особенно в ночное время суток кожного зуда, который не поддается коррекции. Астенизация проявляется в повышенной слабости, раздражительности, снижение привычного социального функционирования, быстрой физической истощаемости (Рис.1).

Рисунок 1.

Частота доминирования эмоциональных расстройств в структуре неврозоподобной симптоматики (по методике ОНР-СИ, в баллах)

Примечания: 1 - тревожно-фобические расстройства, 2 - депрессивные расстройства, 3 - аффективная напряженность, 4 - расстройства сна, 5 - аффективная лабильность, 6 - астенические расстройства, 7 - сексуальные расстройства, 8 - дереализационные расстройства, 9 - обсессивные расстройства, 10 - нарушения социальных контактов. 11 - ипохондрические расстройства, 12 - ананкастические расстройства, 13 - сомато-вегетативные расстройства.

Методика ИТТ (рис. 2) позволила выявить личностный компонент тревожности как индивидуально-типологической черты личности больного и ситуативную тревогу как реакцию на актуальную ситуацию. Для больных с АИЗП характерен высокий уровень личностной тревожности – 7,5±1,4 станайна. Все показатели личностной тревожности также достоверно превышают нормативные показатели. Наиболее высокие показатели по шкалам астенический компонент (7,9±1,2 станайна) и тревожная оценка перспективы (7,5±1,9 станайна). Наиболее приближенный к нормативным данным показатель по шкале социальная защита (6,2±0,8 станайна)

Что касается ситуативной тревоги, на момент исследования больные не проявляли тревоги и беспокойства в связи с ситуацией в их актуальном состоянии. Сказанное подтверждается показателем по шкале эмоционального дискомфорта (5,1±1,2 станайна), что указывает на отсутствие самого аффективного компонента ситуативной тревоги. Высокое шкальное значение астенического компонента (7,2±1,8 станайна) указывает на довольно низкий уровень работоспособности, быструю утомляемость.

Рисунок 2.

Исследование структуры личностной тревожности и ситуативной тревоги (нормативные данные 4-6 станайнов)

А. Выраженность личностной тревожности (в станайнах)

Б. Выраженность ситуативной тревоги (в станайнах)

Примечания 1 - эмоциональный дискомфорт, 2 - астенический компонент, 3. -фобический компонент, 4 - тревожная оценка перспективы, 5 - социальная защита, 6 - общий показатель.

У 78 % больных в группе показатели депрессии (методика Зунга) были ниже 50 баллов (в среднем 48,7±2,64 баллов), что говорит об отсутствии депрессии, у 17 % в пределах 50-59 баллов (в среднем 55,8±1,68 баллов), и лишь у 5% в пределах 60-69 баллов (в среднем 61,2±3,28 баллов), что предполагает, соответственно, минимальный и умеренный уровень депрессии.

Обсуждение полученных результатов

Согласно концепции отношений личности [Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1982, 2002; Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999], а также концепции психической адаптации [Березин Ф.Б., 1998], личность представляет собой сложную систему избирательных, сознательных и активных отношений с окружающей действительностью. В ситуации болезни формируется отношение к заболеванию, выполняющее, в том числе, защитную функцию [Ташлыков В.А., 1986]. Больные с АИЗП, имея тяжелые соматические нарушения, предъявляют жалобы на физическое функционирование, что формирует у них (в соответствии с их личностными особенностями) специфическую картину болезни, влияющую в целом на качество жизни больных. Соотношение мужчин (10%) и женщин (90%) принявших участие в исследовании отражает большую частоту АИЗП среди женской части населения.

Для решения поставленных задач было проведено исследование психологических механизмов участвующих в формировании эмоциональных расстройств у больных АИЗП. Полученные результаты указывают на более выраженные неврозоподобные состояния астенического круга. Следует подчеркнуть, что распространенными являются разнообразные нарушения сна, которые по разному проявляются у больных в зависимости от нозологии. У больных с АИГ нарушения сна проявляются в трудностях засыпания. Для больных с ПБЦ процесс сна является тяжелым испытанием, так как сон носит фрагментарный, поверхностный характер, не приносящий чувство расслабления и ощущения отдыха, что влияет на возникновение психо-эмоционального истощения. Для исследуемых характерен высокий уровень беспокойства и напряженности, что характеризует больных с АИЗП зависимостью своего эмоционально-аффективного состояния от телесного функционирования. Также следует отметить, что у больных с АИЗП выражены жалобы ипохондрического характера и соматовегетативные расстройства.

Феноменологическим проявлением тревожности (как черта личности) у данной категории пациентов является постоянное чувство беспокойства, переходящее в тревогу при стрессовых жизненных ситуациях. Высокая личностная тревожность характеризует больных как впечатлительных, тревожно-мнительных. Больные испытывают эмоциональный дискомфорт, они не удовлетворены своей жизненной ситуацией, опасаются как ухудшения состояния, так и наличия более серьёзного заболевания. Преобладание личностной тревожности над ситуативной, также обнаруживается и у больных с соматоформными расстройствами [Чугунов Д.Н., 2006], по своей структуре эмоционального реагирования близким к больным с АИЗП. Следует отметить, что в общей структуре ситуативной тревоги в группе астенический компонент имеет наименьшую выраженность, что может указывать на актуальность переживания компонента тревоги, связанного с ситуацией болезни, и в меньшей степени ощущать состояние астении.

Депрессивный компонент в исследуемой группе не выражен, что соответствует данным полученным другими авторами (Van Os den Broek WW, Mulder PG, et al.,2007; Cerri G, Cocchi C. A, Montagna M. et al., 2010). Колебания настроения и их психологическое переживание в большей степени связаны с актуальным физическим состоянием больных, нежели с переживаниями, сопровождающими депрессивный аффект.

Выводы

1. Клинико-психологический анализ жалоб больных с АИЗП позволяет выделить в качестве ведущих-расстройства в эмоциональной сфере, отражающие ситуацию хронического стресса болезни. Указанные нарушения носят неврозоподобный характер и могут рассматриваться с позиций системного взаимодействия соматоформных и соматогенных механизмов симптомообразования.

2. При формировании неврозоподобной симптоматике доминирует астенический симптомокомплекс. Депрессивный компонент маловыражен.

3. Для больных с АИЗП характерно преобладание личностной тревожности над ситуативной. В структуре личностной тревожности преобладают астенические, фобические компоненты и тревожная оценка перспективы.

Список литературы

1. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): Методические рекомендации. СПб.1998.

2. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний. // Российский мед. журнал. 1998. №2. С.43 – 49.

3. Вассерман Л.И. и др. Компьютерный психодиагностический инструментарий в практической работе медицинского психолога. СПб., 2002.

4. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений: Концепция отношений В.Н. Мясищева и медицинская психология. СПб. 1999.

5. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л. 1982.

6. Карвасарский Б.Д. (ред.) Психотерапевтическая эннциклопедия (2-е дополненное и переработанное издание). СПб. 2002.

7. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром – Москва: Анахарсис, 2005. – 176 с.

8. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л. 1960.

9. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для терапии и прогноза», автореф. дис... д-ра мед. наук., Л., 1986.

10. Чугунов Д.Н. Психологические механизмы формирования концепции болезни и качества жизни при соматоформных депрессиях. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата психологических наук – СПб., 2006.

11. Aleksandrowicz et al. Kwestionariusze objawowe «S»I«O»-narzedzia sluzace do diagnozy i opisu zaburzen nerwicowych// Psychoterapia. Krakow. 1981. S.11-27.

12. Cerri G, Cocchi C. A, Montagna M. et al. Patients with primary biliary cirrhosis do not show post-exercise depression of cortical excitability. - Clin Neurophysiol. - 2010 – V. 121, N. 8 – P.1321-1328

13. Poupon R.E, Chrétien Y, Chazouillères O. et al. Quality of life in patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology. 2004- V.40., N.2. – P. 489-494.

14. Trzepacz P.T., Brenner R., Van Thiel D. A psychiatric study of 247 liver transplantation candidates // Psychosomatics. 1989. Vol. 30. P. 147–153.

15. Van Os den Broek WW, Mulder PG, et al. Depression in patients with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis.- J Hepatol. – 2007 V. 46 N. 6 P.992-994.