Колесниченко Т.Н., Шадрина И.В.

Челябинская государственная медицинская академия, Россия

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ КАК БОЛЬШОЕ ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Нервная анорексия представляет собой расстройство пищевого поведения, которое встречается преимущественно у девочек подросткового и юношеского возраста. В формировании нервной анорексии ведущим является синдром дисморфофобии-дисморфомании с наличием убежденности в излишней полноте и стремлением к коррекции своей внешности. Кроме того, у больных отмечается искаженное восприятие образа своего тела, когда они видят себя значительно полнее, чем в реальности. Даже при выраженной степени кахексии у них отсутствует критическое отношение к заболеванию и своему внешнему виду. Тщательная диссимуляция больными истинных причин похудения, а также быстро присоединяющиеся вторичные сомато-эндокринные расстройства, приводят к возникновению диагностических ошибок. В результате этого больные своевременно не получают адекватную психиатрическую помощь, длительно и малоэффективно лечатся у терапевтов, педиатров, гастроэнтерологов, эндокринологов, обследуются у онкологов и фтизиатров. Анозогнозическое отношение к своему заболеванию нередко приводит к тому, что больные попадают в поле зрения психиатров в состоянии выраженной кахексии с декомпенсацией всех жизненно важных функций, нуждаются в неотложном лечении в условиях реанимационных отделений и палатах интенсивной терапии.

Согласно МКБ-10, нервная анорексия рассматривается как расстройство приёма пищи (F50), т.е. относится к поведенческим синдромам, связанным с физиологическими нарушениями и физическими факторами. Таким образом, это заболевание преимущественно расценивается в рамках пограничных психических расстройств. Однако, как показывает наш опыт и длительное катамнестическое наблюдение за больными, это расстройство выходит за рамки пограничной патологии, достигая психотического уровня. Только у одной трети больных в преморбиде действительно имелось незначительное повышение массы тела, что характеризовало дисморфофобию, как сверхценную идею, но чаще дисморфофобические расстройства возникали на фоне нормального веса, что свидетельствовало о бредовой дисморфофомании. Подтверждением эндогенного характера возникновения нервной анорексии является также тот факт, что если при манифестации заболевания у некоторых больных и удавалось выявить наличие стартовой психотравмы, то последующие рецидивы возникали аутохтонно.

Подтверждением эндогенного характера нервной анорексии является хороший отклик на лечение нейролептиками и атипичными антипсихотиками. Так, психотропное лечение, включающее терапию именно типичными нейролептиками и атипичными антипсихотиками, практически всегда дает хорошие результаты. Из типичных нейролептиков наиболее эффективными показали себя перициазин (неулептил), галоперидол, трифлуоперазин (трифтазин); из атипичных антипсихотиков – оланзапин (зипрекса), рисперидон (рисполепт), кветиапин (сероквель). В связи с наличием депрессивного компонента в рамках нервной анорексии, наряду с лечением психотропными препаратами, целесообразно применение антидепрессантов. Наиболее эффективными показали себя антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин). Применение трициклических антидепрессантов лучше ограничивать в связи с часто возникающими побочными эффектами в виде гипотонии, сухости во рту, сердечных аритмий. Это особенно относится к больным с булимической формой нервной анорексии. Установлено, что при лечении нервной анорексии с использованием современных антипсихотиков и антидепрессантов существенно уменьшается риск развития нежелательных побочных явлений. Больные при этом быстрее набирают вес, хорошо переносят лечение, могут заниматься в отделении интеллектуальным трудом. Однако необходимо учитывать, что использование оланзапина при булимическом варианте нервной анорексии вызывает у больных резкое повышение аппетита, также при этом возможно нарастание кратности и выраженности булимических эпизодов с компульсивным перееданием. Наш клинический опыт показал, что данной категории больных более показано назначение традиционных нейролептиков в сочетании с антидепрессантами из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, причем, должны использоваться адекватно большие дозы препаратов. Психотерапию целесообразно подключать через 2-3 недели от начала лечения психотропными препаратами, в связи с наличием психотической симптоматики и отсутствием комплайнса на более ранних этапах лечения.

Комплексное лечение в условиях психиатрического стационара, включающее индивидуально разработанную диету, психотерапию и медикаментозное лечение, приводит к дезактуализации дисморфофобических переживаний и повышению массы тела. По мере выхода из состояния кахексии у больных нормализуется фон настроения, уменьшаются явления астении. Однако оппозиционное отношение к родным сохраняется достаточно долго, больные пытаются манипулировать чувствами и поведением близких, требуя забрать их домой из стационара. В связи с этим представляется важным в процессе построения лечебного плана учитывать данные семейного анамнеза, наличие семейных стрессоров. Питание больных в отделении осуществляется под контролем врачей, либо медицинских сестер, кратность и калорийность пищи регулируется индивидуально для каждого.

Таким образом, если рассматривать нервную анорекию как большое психотическое расстройство, тогда в комплексе лечения основное место должно отводиться терапии антипсихотическими препаратами и антидепрессантами. Подключение психотерапии целесообразно лишь после редукции психотической симптоматики и создания хорошего комплайенса. Поддерживающий курс медикаментозной терапии в амбулаторных условиях должен быть достаточно длительным (не менее 6 мес.). Психотерапия при этом должна предусматривать рациональную, поведенческую и семейную. Лишь такой системный подход позволит предотвращать возникновение рецидивов, а также будет способствовать повышению мотивации больных на здоровые пищевые паттерны.