К.м.н. Карпова И.Ю., д.м.н., проф. Паршиков В.В.

Нижегородская государственная медицинская академия, Россия

Некротический энтероколит у новорожденных, решение проблемы на современном этапе

Некротический энтероколит (НЭК) – это тяжелое, полиэтиологичное заболевание новорожденных и детей младшего грудного возраста, которое часто осложняется предъязвенными, язвенными дефектами, некротическим поражением кишечной стенки на различном протяжении, которые приводят к развитию перитонита, перитонеального шока и сепсиса.

В клинике Нижегородской государственной медицинской академии на базе ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница №1» с 1984 по 2011 гг. наблюдалось 323 ребенка с некротическим энтероколитом. Мальчиков было 185 (57%), девочек – 138 (43%). Возраст пациентов варьировал от 1 до 24 дней. Пик заболевания приходился на 5 сутки жизни.

Гинекологический, акушерский, и соматический анамнез матерей больных детей был отягощен (хроническая маточно–плацентарная недостаточность, гипоксия плода, ранние и поздние токсикозы, угроза выкидыша, инфекционно-воспалительные заболевания матери, вредные привычки родителей). В процессе акушерского пособия отмечена слабость родовой деятельности у 89 рожениц, кесарево сечение выполнено в 65 (20%) случаях.

При госпитализации состояние пациентов расценивали как тяжелое, соответствующее НЭК IIБ, IIIА, IIIБ стадиям (по Walsh и Kliegman). Наряду с клинико-лабораторным контролем выполняли инструментальное обследование (обзорная рентгенография и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости).

Консервативная терапия в 229 (71%) случаях привела к выздоровлению. Отсутствие эффекта от назначенного лечения в течение 24 – 72 часов и ухудшение состояния отмечено у новорожденных, которым в экстренном порядке выполнили оперативное вмешательство.

Показания к хирургическому лечению в течение 3 суток от момента поступления были выставлены 94 (29%) больным, из них: 75 (80%) детей родились доношенными, с массой тела превышающей 2500г., у 19 (20%) пациентов вес был меньше 2000г.

В процессе осмотра отмечали угнетение центральной нервной системы, лабильность температуры тела, нарушения ритма дыхания в виде периодического апноэ и сердечной деятельности проявляющейся брадикардией. Визуально определяли признаки эксикоза.

Со стороны желудочно-кишечного тракта диагностировали вздутие живота, частый стул, скудный со слизью и «зеленью» (иногда с кровью), вялую перистальтику, задержку стула.

Возраст прооперированных детей варьировал от 2 до 24 суток жизни. Предоперационную подготовку, направленную на коррекцию функций жизненно важных органов, проводили не более 2,5 – 3 часов.

С учетом тяжести состояния лапароцентез применили 16 (17%) пациентам. Полученный гнойно-каловый выпот был основным показанием в 4 случаях для расширения операционного вмешательства.

Всем младенцам операции выполняли из срединного доступа. После вскрытия брюшной полости мутный выпот получили у 30 (32%) больных, гнойный экссудат с колибациллярным запахом на 13 (14%) вмешательствах, каловый в 19 (20%) случаях, геморрагическое отделяемое – в 10 (11%) и светло-желтое по типу реактивного компонента выявили у 22 (23%) новорожденных.

В качестве шовного материала использовали атравматические иглы с мононитью “Викрил” 6-0.

Для снижения внутрикишечного давления, улучшения кровообращения в кишечной стенке при локальном или мультисегментарном поражении кишечника наиболее целесообразным вмешательством считали экономную (локальную) резекцию измененного участка кишки с созданием двойной энтеро- или колостомы (или нескольких стом). Данную хирургическую тактику применили в 32 (34%) случаях. Этапное закрытие кишечных стом проводили через 1 – 5 мес. после первой операции.

При локальной форме поражения кишечника осложненной наличием единичных перфораций (1 – 2 язвы) 7 больным провели ушивание язвенных дефектов двухрядным швом, наложение первичных анастомозов «конец – в – конец» выполнили 7 пациентам.

Совместное применение лапаростомии с кишечными стомами использовали 15 новорожденным (3 больным наложена энтеростома, 12 – илеостома). Изолированную лапаростомию формировали в 13 случаях.

В послеоперационном периоде продолжали инфузионную и антибактериальную терапию (цефалоспорины III поколения с аминогликозидами (амикацин) и метронидазолом). Для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей вводили солкосерил в/в струйно. Назначали специфические бактериофаги, ферментные и спазмолитические препараты, энтеросорбенты, иммуномодулирующие средства, при комплексном лечении дисбиоза кишечника.

В группе прооперированных больных летальных случаев было 47 (50%), из них 11 неблагоприятных исходов отмечены после лапаростомий.

Таким образом, проблема некротического энтероколита из-за многогранности и сложности процесса далека от своего решения, начиная с антенатального периода и заканчивая этапом выхаживания ребенка после оперативного вмешательства. Только преемственность в работе акушерско-гинекологической и педиатрической служб позволит своевременно поставить диагноз и определиться с лечебной тактикой заболевания.