Медицина / 3. Здравоохранение

Д.м.н. Мартынчик С.А., Соколова О.В.

Первый Московский государственный медицинский университет, Россия

Возможности госпитального регистра для оценки качества программ и затрат на оказание стационарной помощи ангионеврологического профиля в добровольном медицинском страховании

I. Введение.

Госпитальная информационная система (ГИС) – общепризнанный компонент совершенствования стационарной помощи и оценки затрат при сосудистых заболеваниях головного мозга (СЗГМ). Информация баз данных, организованных в условиях ДМС активно используется для определения возможностей доступности и повышения качества стационарного лечения больных СЗГМ [3].

ГИС охватывает все процессы, которые выполняются в стационаре – клинико-диагностические, статистика, управленческий учёт и всё, что связано с экономикой, финансированием и анализом оказания медицинской помощи в ДМС [1].

Задачами ГИС ангионеврологического профиля являются: моделирование и контроль объема медицинских услуг, мониторинг качества и затрат на оказание медицинских услуг, управленческий учет, программное бюджетирование, управление договорами добровольного медицинского страхования (ДМС).

В рамках ГИС организован госпитальный регистр больных СЗГМ, который содержит значимую информацию о каждом больном, в том числе сведения, являющиеся индикаторами качества и затрат на оказание стационарной помощи, которые различаются по структуре системы помощи, по процессу ведения больного, по исходу [2].

II. Постановка задачи.

Цель работы – разработка стандартных подходов к мониторингу качества программ оказания стационарной помощи при СЗГМ и оценке затрат, с ориентацией на результат в ДМС по данным госпитального регистра.

Материалы и методы.

Ведение госпитального регистра больных СЗГМ охватывал период с 2007 по 2012 гг. Объем базы данных - 1023 больных. На каждого поступившего в стационар больного заполнялась стандартная карта регистра, включающая: паспортные данные, дату и сроки госпитализации, диагноз при поступлении, специализированное отделение, перечень медицинских услуг, трудозатраты и стоимость, оценку неврологического статуса пациента в соответствии с клиническими шкалами и психодиагностическими тестами [4].

При анализе данных исследовались ключевые индикаторы качества оказания медицинской помощи: индикаторы качества организации помощи (время от появления симптомов заболевания до первого осмотра пациента в стационаре), индикаторы качества ведения больного (количество поступивших в стационар до 3-х и от 3-х до 6-ти часов от начала развития заболевания и исходы при выписке). Характер инсульта уточняли при компьютерной томографии (КТ) в первые 3 часа от появления первых симптомов болезни или магнитно-резонансной томографии (МРТ) в сроки от 3-х и более часов или на аутопсии и классифицировали в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.

Также проведена оценка ресурсоемкости медицинской помощи и стоимости законченного случая госпитализации в группах больных: мозговой инсульт (МИ) – 327 больных, преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) – 382 больных, сосудистая деменция (СД) - 314 больных.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Критический уровень значимости р при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

III. Результаты.

Зарегистрировано 1023 случаев больных: больные от 15 до 93 лет (средний возраст (68,0 ± 11,0) года), из них мужчины составили 51,5% (средний возраст (65,30 ± 10,53) года), женщины — 48,5% (средний возраст (70,80 ± 10,83) года). Большинство больных (более 65%) находились в возрасте 65 лет и старше, еще 20,4% — в возрасте 55—64 лет (рис. 1). Таким образом, лица старше 55 лет составили подавляющее большинство среди наблюдаемой группы.

При анализе данных установлено, что время от появления симптомов заболевания до первого осмотра пациента в стационаре составило 8±1,05 часа. При исследовании количества пациентов, поступивших в пределах 3-х и 6 часов от появления симптомов СЗГМ, получены следующие данные: в пределах 3-х часов поступило 36,6% пациентов, в пределах 6 часов – 32,2 % соответственно. Как видно из вышеприведенных данных, относительное число пациентов, доставленных в пределах «терапевтического окна» составляет чуть больше половины.

В структуре МИ в наблюдаемой группе преобладали ишемические инсульты, составившие 85,6%. Частота случаев повторных МИ - 14,3%.

Диагноз верифицирован при КТ и МРТ в 93,9%, при аутопсии в 8,5% случаев. Летальность в группе больных с МИ составила -17,4%, в группе больных с СД – 9,6%.

Сравнительная оценка неврологического статуса в соответствии с клиническими шкалами и тестами показала, что расстройства сознания по шкале комы Глазго имели место у 20% пациентов с МИ. Тяжесть неврологической симптоматики в остром периоде МИ оценена по шкале NIHSS. Тяжелый неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) наблюдался у 17,4% пациентов. Оценка степени инвалидизации после МИ по шкале Рэнкина показала, что 24% больных нуждаются в посторонней помощи (5 баллов по этой шкале). Это полностью соответствует индексу Бартела по величине полной зависимости (от 0 до 20 баллов) больного или выраженной зависимости в постоянном уходе и наблюдении (21-60 баллов). Оценка психического статуса по тесту MMSE свидетельствует о том, что у 20% больных имела место тяжелая деменция и у 35,5% - деменция умеренной степени выраженности.

Определены: среднее количество медицинских услуг (29,8), трудозатраты (135 УЕТ), средние затраты (82,6 тыс. руб.) на пролеченного больного МИ. В сравнении среднее количество медицинских услуг (18,8), трудозатраты (101,6), средние затраты (65,9 тыс. руб.) на пролеченного больного после перенесенного МИ.

IV. Выводы.

1. Разработанная госпитальная информационная система и госпитальный регистр больных сосудистыми заболеваниями головного мозга позволяет оценивать качество и затраты на законченный случай госпитализации на основе оценки организации лечебно-диагностического процесса, стоимости медицинских услуг и анализа исходов заболевания.

2. Приведенные индикаторы качества и затрат на результат – «эффективно» пролеченного больного позволяют адекватно оценивать качество оказания помощи и организационную доступность, выявлять отклонения в работе профильных отделений, давать конкретные рекомендации по их устранению.

3. Стандартный уровень базового обследования пациентов при поступлении в стационар позволяет верифицировать тип острого нарушения мозгового кровообращения патогенетический вариант и исходы мозгового инсульта, оценить степень восстановления нарушенных неврологических функций.

4. Детальный анализ ресурсоемкости медицинских услуг дает возможность оценить ожидаемые (прогнозируемые) расходы на оказание стационарной помощи по факту пролеченного больного в рамках страхового обеспечения, обусловленного уровнем возмещения затрат на виды стационарной медицинской помощи, включенных в программы ДМС ангионеврологического профиля.

Литература:

1. Алифирова В.М., Кабанова Е.В., Антухова О.М., Бразовская Н.Г. Особенности оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях закрытого территориального образования на госпитальном этапе // Бюллетень сибирской медицины. – 2011. – № 2. – С.63-68.

2. Биденко М.А., Шпрах В.В. Оценка качества оказания медицинской помощи больным мозговым инсультом по данным госпитального регистра в г. Иркутске // Сибирский медицинский журнал. – 2009. – № 2. – С.68-70.

3. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А, Тимчинский Д.Л., Мартынчик Е.А. Модели и механизмы оплаты больничной помощи: общие требования к качеству результата и управления затратами // Экономика здравоохранения. –2007.– № 4 (113).– С.16–23.

4. Мищенко Т.С., Шестопалова Л.Ф., Трещинская М.А. Клинические шкалы и психодиагностические тесты в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга. URL: http://neurology.com.ua/2010/09/14/shkaly-v-nevrologii.html (Дата обращения 5 февраля 2013 г.).