Медицина/3.Организация здравоохранения

К.м.н. Давлетшин Ф.А., н.с. Соловова С.О., д.б.н. Петручук О.Е.

ГАУЗ «Городская поликлиника №8» г.Казань, Россия;

ГОУ Педагогическая академия последипломного образования, Москва, Россия;

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, Россия.

Профилактика туберкулёза в среднем Поволжье и Предуралье Российской Федерации

В современных условиях туберкулёз остаётся актуальной международной и национальной медико-социальной проблемой, создавая угрозу для здоровья всего населения. Туберкулёз — общее инфекционное заболевание, и местное поражение лёгких не определяет сущности всех изменений, возникших в организме после заражения его микобактериями туберкулёза. Упоминание о туберкулёзе в России относится к XIV веку, когда болезнь эта называлась «злой сухоткой» и «язвою неисцелимою». Возбудитель туберкулёза (туберкулёзные бациллы) был открыт в 1882 г. Робертом Кохом (R. Koch, 1843-1910). Его находят в различных выделениях человека и животных, поражённых туберкулёзом (мокрота, моча, гной). В практике имеют значение главным образом два типа микобактерий туберкулёза: человечий тип (typus humanus) и бычий тип (typus bovinus). Другие разновидности микобактерий из природной среды (например, птичий тип или тип холоднокровных) в патологии человека не играют сколько-нибудь существенной роли. Микобактерии туберкулёза (МБТ) — обязательные аэробы — широко распространены в условиях человеческого общежития. Заражение человека туберкулёзом в основном происходит аэрогенным (ингаляционным) путём в результате а) капельной или б) пылевой инфекции. Известно, что заболеваемость лиц из окружения больных с открытой формой туберкулёза значительно (в 3-4 раза) выше заболеваемости туберкулёзом среди всего населения. Разумеется, не исключена возможность контактной инфекции, особенно в детском возрасте (через повреждённый кожный покров; заглатывании инфицированной пищи, особенно при питье молока от поражённых туберкулёзом (жемчужницей) коров). В настоящее время к основным особенностям туберкулёза следует отнести широкое распространение лекарственно-устойчивых штаммов МБТ и сочетание туберкулёза с ВИЧ-инфекцией [2].

В Российской Федерации, несмотря на резкое ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в 1990-е годы, в последнее десятилетие наступил период стабилизации показателей заболеваемости на относительно высоком уровне (рис. 1). Несмотря на то, что динамика основных эпидемических показателей по туберкулёзу в стране являлась относительно благоприятной, тем не менее, она существенно различалась в отдельных регионах, городской и сельской местности [3].

Рис. 1. Заболеваемость туберкулёзом населения в Российской

Федерации и Республике Татарстан в 1996-2005 гг.

(на 100 тыс. человек) [1].

Так в Среднем Поволжье и Предуралье (Республика Татарстан — РТ) в 2005 г. в структуре инфекционной патологии доля социально-обусловленных болезней составляла 18,0 %, в 2009 г. — 33,5 % (рис. 2). В регионе (РТ) было зарегистрировано 2308 вновь выявленных случаев туберкулёза, что по сравнению с показателем 2004 г. превысило уровень заболеваемости первичным туберкулёзом на 0,5 % (интенсивный показатель /и.п./ в 2004 г. составлял 60,9 на 100 тыс. человек, в 2005 г. — 61,2). В 2005 г. экономический ущерб от заболевания населения РТ туберкулёзом составил 610,6 млн. рублей [1].

Рис. 2. Структура инфекционных заболеваний (без гриппа и ОРВИ)

населения в Республике Татарстан в 2009 году [1].

В современных условиях эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Республике Татарстан характеризуется повышением уровня заболеваемости населения, нестабильностью показателя смертности, существенным различием основных эпидемиологических показателей на отдельных административных территориях, недостаточным объёмом профилактической работы (табл. 1).

Так, в 2005-2011 гг. из 41 районов РТ уровень распространённости туберкулёза, превышающий среднереспубликанский показатель (в 2011 г. —

Таблица 1.

Заболеваемость туберкулёзом

населения в Республике Татарстан в 2005 г., 2009-2011 гг. [1].

Показатели		Годы
		2005г.	2008г.	2009г.	2010г.	2011г.
Впервые выявленные случаи туберкулёза	абс.	2308	1945	1985	16885	1570
	и.п.	55,6	51,3	51,5	43,9	40,7
Бацилловыделители из числа впервые выявлен-ных больных	абс.	846	820	936	791	734
	и.п.	22,3	21,6	24,3	20,5	19,0
Доля бацилловыделителей в общей структуре заболе-ваемости туберкулёзом	(в %)	42,3	42,2	42,4	39,2	38,7
Общий показатель болезненности	абс.	5458	3897	3850	3707	3487
	и.п.	144,8	101,2	102,2	98,1	90,3
Общая бациллярность (число случаев)	абс.	2575	2027	2065	1778	1640
	и.п.	68,3	52,6	54,8	47,0	31,7
Количество летальных исходов от туберкулёза	абс.	427	311	347	342	312
	и.п.	11,3	8,1	9,2	9,0	8,1
Смертность среди впервые выявленных больных	абс.	82	101	106	101	92
	и.п.	2,1	2,5	2,7	2,6	2,4
Выявлено заболевших при: - профилактических осмотрах - обращениях пациентов - туберкулинодиагностике - бактериоскопии мазков
	в %	52,4	59,0	57,8	58,0	55,2
	в %	39,7	36,5	36,8	38,0	40,2
	в %	2,9	3,7	1,7	3,7	4,1
	в %	5,0	0,7	3,6	0,3	0,4
Охват флюорографически-ми осмотрами населения	в %	94,5	88,3	96,4	98,7	99,8
Охват флюорографически-ми обследованиями декре-тированных контингентов	в %	96,6	95,3	95,6	97,8	99,5
Количество жителей РТ старше 15 лет, не обследо-ванных более 2-х лет	абс.	97745	74536	65847	49820	112567
	в %	3,2	2,4	2,9	1,5	3,6
Общее количество туберкулёзных очагов	абс.	—	—	2856	3345	2962
Количество контактных лиц в туберкулёзн. очагах	абс.	—	—	6674	7930	9176
Примечание: и.п. — интенсивный показатель на 100 тысяч населения.

49,3 на 100 тыс. человек) был зарегистрирован в Агрызском (61,3 - 174,7 на 100 тыс. населения), Алькеевском (57,8-104,4), Альметьевском (58,6 - 64,7), Апастовском (67,0 - 84,8), Бугульминском (56,3 - 93,0), Буинском (61,7 - 89,3), Верхнеуслонском (62,0 - 76,7), Высокогорском (59,8 - 72,2), Дрожжановском (68,4 - 83,6), Зеленодольском (52,5 - 85,3), Кайбицком (80,0 - 91,8), Лаишевском (62,4 - 83,8), Лениногорском (53,6 - 67,5), Менделеевском (52,5 - 79,6), Новошешминском (58,8 - 102,0), Нурлатском (61,0 - 66,1), Пестречинском (63,0 - 120,7), Спасском (76,0 - 103,0), Тетюшском (65,5 - 105,5), Тукаевском (61,2 - 73,5). Статистические данные свидетельствовали о различии в эпидемиологии туберкулёза среди городского и сельского населения. В 2000-2009 гг. уровень заболеваемости туберкулёзом городского населения имел стойкую тенденцию к снижению (например, в г. Казани с 75,7 до 50,9 на 100 тысяч горожан). В сельской местности был отмечен рост данного показателя в 3,2 раза (на ряде территорий РТ с 53,5 до 174,7 на 100 тысяч населения) [1].

В 2011 г., как и в предыдущее десятилетие, основную долю (67,4 %) заболевших туберкулёзом составляли пациенты в возрасте 18-49 лет; дети до 14 лет (3,9 %), подростки (1,2 %). Заболеваемость лиц, работающих на промышленных предприятиях, составляла 13,8 %, в животноводстве — 0,8 %, в сельском хозяйстве — 0,8%, пенсионеров — 12,1 % от общего количества инфицированных. В общеобразовательных учреждениях РТ заболело 30 человек (1,9 %), в детских дошкольных учреждениях — 16 детей (1,0 %), в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) — 36 человек (2,3 %), из среды БОМЖ — 52 человека (2,7 %). В целом среди жителей РТ уровень показателя выявляемости туберкулёза не превышал 0,39 на 1000 обследованных, в том числе среди городского населения — 0,42; сельского — 0,35. Для сравнения, в 2008 г. уровень показателя выявляемости равнялся 0,59; соответственно среди горожан — 0,57; сельчан — 0,64 на 1000 обследованных.

Декретированный контингент населения в 2011 г. был охвачен флюорографическими обследованиями на 93,5 % (в 2010 г. — 97,8 %). В структуре подлежащих осмотрам обязательных контингентов (т.е. «групп риска») не были охвачены в полном объёме работники ЛПУ (95,3 %), коммунальных (91,8 %) и санаторно-курортных учреждений (95,3 %), животноводческих объектов (89,3 %), учащиеся общеобразовательных учреждений (89,9 %). В итоге, из лиц «группы риска» однократно было осмотрено 84 %, двукратно — 23,4 % от числа подлежащих. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких (ХНЗЛ) были охвачены профилактическим осмотрами на туберкулёз в 93,7 % случаев, показатель выявляемости составлял 0,9 (на 1000 обследованных).

В республике в 2011 г. было зарегистрированных 2962 туберкулёзных очагах, в которых проживало 9176 лиц в контакте с больными туберкулёзом, из них в очагах с двумя и более случаями туберкулёза — 39 контактных (1,3 %). Как следствие, в этих эпидемиологических очагах заболело 50 человек. Важно отметить, что различные возрастные категории населения РТ старше 15 лет (3,6 % от общего числа) более двух лет не были обследованы на туберкулёз (табл. 1).

Общая бациллярность в популяции РТ в 2011 г. составляла 1640 случаев, уровень интенсивного показателя /и.п./ равнялся 31,7 на 100 тыс. населения, что на 7,8 % было ниже аналогичного показателя в 2010 г. (1778 случаев, и.п. — 47,0). Доля бацилловыделителей в общей структуре заболеваемости туберкулёзом не превышала 38,7 %. Бацилловыделители из числа впервые заболевших составили 734 случая или 19,0 на 100 тыс. населения, что на 0,5 % было ниже этого показателя в 2010 г. и на 3,7 % — в 2009 г. Госпитализация впервые выявленных бацилловыделителей в 2011 г. равнялась 95,4 % (в 2010 г. — 87,8 %).

В 2011 г. тубекулёзом заболело 62 ребенка в возрасте до 14 лет, что составило 10,3 на 100 тысяч детского населения (в 2010 г. — 59 детей, 2009 г. — 45, 2008 г. — 59, 2007 г. — 51). Наибольшее число случаев в 2008 г. было зарегистрировано в г. Набережные Челны (4), г. Казани (20), Зеленодольском (5) и Бугульминском (6) районах. В целом по республике обследование окружения виражных детей было реализовано на 98,7 % (в 2010 г. — 95,8 %). Первичная тубинфицированность детей составляла 1,6 %, подростков — 0,6 %, а общая тубинфицированность в этих возрастных группах соответственно достигала 22,9 % и 37,3 % (в 2010 г. — 23,2% и 37,4%). В ряде районов РТ не уделялось должного внимания обследованию туберкулёзных очагов. В частности, в Атнинском и Высокогорском районах окружение виражных детей было обследовано на 44,6 % - 66,8 %. Этот факт свидетельствовал о наличии массивных источников инфекции среди населения что, прежде всего, было связано с неполной госпитализацией бацилловыделителей.

Современное комплексное лечение обеспечивает выздоровление больным туберкулёзом при условии, что диапазон санитарной и специфической профилактики также будет соответствовать современным требованиям и пониманию проблемы туберкулёза. Совершенствование фтизиатрической помощи населению в Республике Татарстан основано на многоуровневом подходе к оказанию медико-социальной помощи больным туберкулёзом на основе ряда принятых нормативных документов. Так, профилактика и борьба с туберкулёзом в РТ проводится в соответствии с Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» и Постановления Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. № 892. Минздравом РТ был издан приказ «О профилактике поствакцинальных осложнений после иммунизации туберкулёзной вакциной» от 13.12.2005 г. № 1122, «О порядке взаимодействия МЗ РТ, ТУ Роспотребнадзора РТ, МВД РТ по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения РТ и обследования иностранных граждан и лиц без гражданства на носительство инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих» от 15.09.2005 г. № 706/145/583.

Профилактика и борьба с туберкулёзом в РТ реализуется на основе Федеральных целевых программ и действующих проектов: «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 2007-2011 гг.», «Программа развития стратегии лечения населения РФ, уязвимого к туберкулёзу», «Профилактика, диагностика, лечение туберкулёза и СПИДа», «Совершенствование качества культуральных исследований в лабораторной диагностике туберкулёза». В целях улучшения эпидемиологической обстановки в 2011 г. для противотуберкулёзной службы РТ были выделены лекарственные средства из федерального бюджета на сумму 90,52 млн. рублей. В рамках региона Минздравом РТ были разработаны и приняты межведомственные программы по профилактике туберкулёза в 35 городах и районах республики; усилен контроль за: а) полнотой и своевременностью проведения противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулёза; б) обеспечением полноты охвата флюорографическим обследованием подлежащего населения, декретированных групп, лиц, не обследованных два года и более; в) соблюдением правил хранения иммунобиологических препаратов в учреждениях здравоохранения; г) выполнением плана профилактических прививок и туберкулинодиагностики.

Литература:

1. Государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Татарстан в 2005 г., 2007-2011 годах». Казань. (соответственно: 2006 г., 187 с.; 2008 г., 206 с.; 2009 г., 240 с.; 2010 г., 258 с.; 2011 г., 286 с.; 2012 г., 283 с.).

2. Петручук О.Е., Давлетшин Ф.А. Профилактика убиквитарных инфекций в регионе. Казань. «ИПФ-Бриг». 2012. 355 с.

3. Щепин О.П., Коротких Р.В., Щепин В.О., Медик В.А. Здоровье населения — основа развития здравоохранения. М. «Национальный институт общественного здоровья РАМН». 2009. 376 с.