Алимбаева Б.Ж.

Казахстан, г. Астана ГКП на ПХВ «Патологоанатомическое бюро»

РАСХОЖДЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ КАК ИНДИКАТОР КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Система оценки качества клинической диагностики в медицинских организациях по результатам патологоанатомических вскрытий была разработана еще в 80-х годах прошлого столетия и успешно применяется до настоящего времени. [1]. Учет частоты расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов ведется по основному заболеванию и летальному осложнению. Выделяются следующие категории расхождения:

- первая категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данной медицинской организации установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении;

- вторая категория - заболевание не было распознано в данной медицинской организации в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований: при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

- третья категория расхождения - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в летальном исходе.

Независимо от категории расхождения диагнозов выделяют причины их расхождения (объективные и субъективные): к объективным причинам следует относить: тяжесть состояния больного, атипичное течение заболевания, редкость заболевания, невозможность проведения дополнительных методов обследования из-за отсутствия необходимой медицинской аппаратуры или кратковременности пребывания больного в стационаре (менее 1 суток).

К субъективным причинам следует относить: недоучет данных анамнеза (в том числе неполный сбор), неверную трактовку клинических данных, недообследование больного (не проведённые: электрокардиограмма, лучевая диагностика, эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия и другие методы дополнительных исследований), неверную трактовку дополнительных методов исследования, игнорирование результатов дополнительных методов исследования, переоценку результатов дополнительных методов исследования, диагностическую ошибку во время операции, отсутствие консультаций необходимых специалистов, переоценку мнения консультанта, неправильное (непатогенетическое) построение и оформление заключительного клинического диагноза. [2].

Анализ результатов патологоанатомических вскрытий, проведенных в ГКП на ПХВ «Патологоанатомическое бюро г.Астаны» за последние 5 лет показал, что средний процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по г.Астана имеет стойкую тенденцию к

снижению:

Рисунок - Средний процент расхождения диагнозов

В структуре причин расхождения преобладали объективные, около 90% из них составляли кратковременность пребывания больных в стационаре и тяжесть состояния. Среди субъективных причин чаще встречались неправильное (непатогенетическое) построение и оформление заключительного диагноза, и недостаточное обследование больных.

С 2003 года в бюро при сопоставлении клинических и патологоанатомических диагнозов широко используется коэффициент, предложенный российским патологоанатом Р.И.Шмуруном (коэффициент Шмуруна), иначе называемый индексом качества клинической диагностики (ИККД). Он исчисляется делением числа расхождения диагнозов по субъективным причинам на число расхождения по объективным причинам. Если ИККД составляет меньше единицы – качество клинической диагностики считается удовлетворительным, если более единицы – неудовлетворительным [3].

По результатам патологоанатомических исследований за последние 5 лет отмечалось преобладание удовлетворительного показателя ИККД в 60% случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

Показатель частоты расхождения диагнозов по основному заболеванию как индикатор качества лечебно-диагностической работы широко используется Управлением здравоохранения г.Астаны для комплексной оценки деятельности медицинских организаций. При этом важно помнить, что при низком показателе данного индикатора может быть неудовлетворительным ИККД, и наоборот; т.е. очевидна необходимость более глубокого анализа этого индикатора, как с количественной, так и качественной стороны.

Показатель частоты расхождения диагнозов используется лишь для оценки качества клинической диагностики стационара, где произошел летальный случай; оценка деятельности предыдущих этапов лечения (организации ПМСП и другие стационары, службы экстренной и неотложной помощи) проводится «вторично» по имеющимся в истории болезни записям (зачастую очень скудным). Этим в основном объясняется абсолютное превалирование второй категории расхождения. Становится очевидным необходимость глубокого и детального анализа качества лечебно-диагностического процесса на предыдущих этапах лечения, проведение клинико-патологоанатомических конференций с приглашением специалистов из всех медицинских организаций, принимавших участие в постановке клинического диагноза и лечении больных.

Таким образом, показатель расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов как индикатор качества клинической диагностики на современном этапе развития здравоохранения не утратил своей актуальности, и по всей видимости будет дополнятся новыми методами его анализа.

Литература

1 В.Л. Коваленко, В.Н.Кокшаров //Арх.пат. – 2007. – Вып.1-С.13-16.

2 Постановление Правительства Республики Казахстан от 5 декабря 2011 года № 1454 «Об утверждении Положения о деятельности организаций и (или) структурных подразделений организаций здравоохранения, осуществляющих патологоанатомическую диагностику, и Правил проведения патологоанатомического вскрытия».

3 О.В. Зайратьянц // Арх.пат. – 2002. – Приложение.

4 Е.И. Полубенцева, Г.Э. Улумбекова, К.И. Сайткулов. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: Метод. Рекомендации. – М., 2005.