Медицина/3

Медицина/3. Организация здравоохранения

Соколова И.А., Гусева Н.К., Соколов В.А., Доютова М.В.

Нижегородская государственная медицинская академия, Россия

Особенности формирования реабилитационных групп и реабилитационных маршрутов и их влияние на эффективность социального этапа реабилитации инвалидов трудоспособного возраста

Целью реабилитации инвалидов трудоспособного возраста является восстановление их социального статуса и реинтеграция в общество. Мероприятия социального этапа реабилитации проводились после завершения медицинского этапа, что обеспечивало непрерывность реабилитационного процесса и способствовало дальнейшему восстановлению социальных связей и личностного статуса инвалида с целью повышения уровня его социальной адаптации с последующей реинтеграцией в общество.

Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий нами был применен групповой подход к реабилитации инвалидов с использованием социально-психологических закономерностей групповой динамики и групповых форм психотерапии. Формируемые реабилитационные группы инвалидов имели признаки вторичных групп, то есть между членами группы отсутствовали эмоциональные отношения и их взаимодействие было обусловлено стремлением к достижению поставленной цели – цели реабилитации. Группы имели признаки инструментальных, то есть создаваемых для осуществления определенной работы, которую не может выполнить сам инвалид, и экспрессивных, имеющих целью удовлетворить стремление членов группы к социальному одобрению, уважению и доверию. Группа выполняла также поддерживающую функцию, то есть инвалиды объединялись в группу не только для достижения целей реабилитации, но и для ослабления неприятных чувств, вызванных самим фактом инвалидности. При формировании группы учитывались «внезадачные» параметры (личностные качества, определяемые психологом, характер притязаний, ценностные ориентации). Основными же «задачными» параметрами формирования групп являлись: нозологическая форма заболевания, степень тяжести инвалидности, уровень образования и социальной активности инвалидов. Формирование реабилитационной группы способствовало взаимодействию инвалидов для развития их самосознания, укрепления уверенности в себе, в своих силах, возможности открыто выразить свои чувства и поделиться ими с сопереживающими людьми. В таких условиях инвалид становится менее одиноким, так как понимает, что у других больных тоже есть проблемы. Все это способствовало повышению эффективности реабилитационных мероприятий путем совместного решения проблем общения, взаимопомощи, обмена информацией, конструктивной критики, постоянного контроля за поведением инвалидов. Каждая сформированная группа в процессе функционирования структурировалась с выделением «ядра» (или лидера) и «маргиналов» (периферии) и превращалась из паритетной в иерархическую.

Были сформированы 10 реабилитационных групп (7 групп кардиологического профиля и 3 - неврологического), каждая из которых состояла из 10 инвалидов. Формирование групп проводила районная экспертно-реабилитационная комиссия, на которую инвалидов направляли специалисты бюро медико-социальной экспертизы с разработанной индивидуальной программой реабилитации. На комиссию каждый больной представлял медицинские документы (амбулаторную карту, справки о стационарном лечении, необходимые данные объективного обследования: ЭКГ, ФВД, ЭЭГ, РЭГ и др.). Членами комиссии изучалась представленная документация, собирался анамнез, затем уточнялся развернутый клинико-функциональный диагноз, формировался реабилитационный диагноз, в котором указывались имеющиеся нарушения здоровья, ограничения жизнедеятельности и уровень социальной недостаточности, определялся реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз. Реабилитационная группа формировалась небольшой по составу для облегчения адаптации больного в коллективе и создания условий для восстановления коммуникативных способностей и социальных связей в соответствии со следующими критериями: возрастом, характером и выраженностью патологии, приводящей к определенным ограничениям жизнедеятельности, подлежащим восстановлению, тяжестью инвалидности, уровнем интеллекта, способностью к социальной активности .

В составе групп было 20,0% инвалидов 3 группы, 80,0% - 2 группы. Женщины составили 43,0% от общего количества инвалидов, прошедших реабилитацию. Инвалидов в возрасте до 40 лет было 13,0%, старше 40 лет – 87,0%. По нозологическим формам заболеваний среди них преобладали инвалиды с заболеваниями системы кровообращения – 66,0%, заболеваниями нервной системы – 13,0%, заболеваниями органов дыхания – 8,0%, костно-мышечной – 7,0%, травмами – 5,0%, прочие – 3,0% (табл.1).

Таблица 1.

Характеристика контингента инвалидов, прошедших реабилитацию по возрасту, полу и нозологическим формам заболеваний (в %).

Группа инвалид- ности	Пол	Возраст		Нозологическая форма заболевания
Группа инвалид- ности	Пол	До 40 лет	От 41 до 60 лет	Заболе- вания системы кровооб- ращения		Заболе- вания нервной системы	Заболе- вания органов дыхания	Заболе- ния костно- мышечной системы	Трав- мы	Про- чие забо- лева- ния
2	Муж- чины	3,0	44,0	36,0		5,0	2,0	-	3,0	1,0
	Жен- щины	7,0	26,0	21,0		4,0	5,0	2,0	-	1,0
3	Муж- чины	2,0	8,0	5,0		1,0	-	2,0	2,0	-
3	Жен- щины	1,0	9,0	2,0		3,0	1,0	3,0	-	1,0
Всего		13,0	87,0	64,0		13,0	8,0	7,0	5,0	3,0
Итого		100,0			100,0

Среди инвалидов, прошедших медико-социальную реабилитацию, преобладали лица с астеническим типом личности – 43,0%, шизоидный тип отмечался у 20,0% инвалидов, гипертимный – у 16,0%, циклоидный – у 13,0%, истерический – у 8,0% инвалидов. Больными себя считали все инвалиды, положительное отношение к проводимым реабилитационным мероприятиям отмечалось у 75,0% инвалидов. Положительная установка на труд была всего у 3,0% инвалидов.

Большинство инвалидов имели среднее образование – 47,0% от общего числа инвалидов, среднее специальное – 12,0%, неполное среднее – 21,0%. По профессиональному составу рабочие профессии имели 64 инвалида, инженерно-технические – 31, административно-хозяйственных работников – 4, не имел профессии – 1 инвалид. Все инвалиды на момент проведения реабилитационных мероприятий не работали и имели источником дохода пенсию по инвалидности. Большинство инвалидов имели семью – 90,0%.

Среди инвалидов преобладали больные с нарушением кардио-респираторной функции – 53,0%, в том числе 3-й степени – 50,0%, имели нарушение функции передвижения 40,0% инвалидов, в том числе 3-й степени – 12,0%, 2-й степени – 25,0%, интеллектуально-мнестические нарушения отмечались у 14,0% инвалидов, в том числе 2-й степени – у 13,0% инвалидов (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика контингента инвалидов, прошедших социальный этап реабилитации, по характеру и степени нарушения функций и ограничений жизнедеятельности (в %).

Груп-па инва лид- но- сти	Пол	Степень нарушения функций									Степень ограничения жизнедеятельности
		кардио- респираторной			передвижения			интеллектуально-мнес-тических			передви-жения		самообслуживания		трудо- способ- ности
		1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	1	2	1	2
2	м у ж	-	1	28	1	8	8	-	9	1	10	37	10	29	-	47
2	ж е н	-	-	22	1	4	4	-	4	-	6	26	5	15	-	33
3	м у ж	-	-	-	-	1	7	-	-	-	8	-	5	-	10	-
3	ж е н	-	3	-		6	-	-	-	-	9	-	-	-	10	-
Все- го		-	4	50	2	19	19	-	13	1	33	63	20	44	20	80

Инвалиды имели следующие ограничения жизнедеятельности: передвижения 1 степени – 33,0%, 2-й степени – 63,0%, самообслуживания 1 степени – 20,0%, 2-й степени – 44,0%, ограничение способности к трудовой деятельности 1-й степени – 20,0%, 2 степени – 80,0%.

Все мероприятия, входившие в программу социальной реабилитации, были сгруппированы в 3 блока:

- мероприятия, направленные на восстановление нарушенных социальных функций (общения, поведения, передвижения, самообслуживания, ведения домашнего хозяйства и др.);

- мероприятия, направленные на создание благоприятных условий для независимого существования инвалида (подготовка инвалида к независимому существованию);

- мероприятия, направленные на коррекцию образа жизни больного (трудовая деятельность, хозяйственно-бытовая, рекреационная, социологизаторская, медико-социальная активность).

Перечисленные мероприятия были внесены в типовую внутриучрежденческую программу социальной реабилитации для каждой реабилитационной группы. При формировании программ для 1-й, 4-й, 6-й, 7-й, 9-й групп (кардиологического профиля) целью реабилитации являлось восстановление функции передвижения, общения, задачами реабилитации – повышение толерантности к физической нагрузке, восстановление коммуникативных способностей. Лечебная физкультура, терренкур, прогулки способствовали повышению толерантности к физической нагрузке, восстановлению общественной активности способствовало участие в чаепитиях, групповых тематических беседах, в ходе которых имелась возможность каждому члену группы поделиться своим жизненным опытом. Общение с членами группы, с педагогом, психологом, социальными работниками способствовало восстановлению коммуникативных способностей. Общеукрепляющая трудотерапия оказывала влияние на весь организм в целом, улучшала настроение, подавляла чувство неполноценности. Мероприятия по активации досуга способствовали активации интересов больных, направленных на удовлетворение их эстетических потребностей. Реабилитационные мероприятия проводились в соответствии с разработанным внутриучрежденческим реабилитационным маршрутом. В частности для 1, 3, 4, 6 - 10 групп инвалидов был разработан следующий реабилитационный маршрут (схема1):

Схема 1. Реабилитационный маршрут инвалидов 1,3,4,6-10 групп.

Их проведение начиналось с психотерапии, направленной на устранение личностных нарушений, формирование правильного отношения к своей болезни и факту инвалидности и создание установки на выполнение реабилитационной программы. Затем проводилась трудотерапия, повышавшая жизненный тонус больного, направленная на мобилизацию ресурсов организма по преодолению трудностей, возникших в связи с наступлением инвалидности. Музыкотерапия проводилась с той же целью. Дансингтерапия способствовала повышению эмоционального тонуса, физической тренированности и социальной активности больных. Активная форма реабилитационных воздействий сменялась пассивной в виде бесед и чаепитий, после чего с больными проводились занятия лечебной физкультурой и прогулки.

В результате проведенных реабилитационных мероприятий отмечалось субъективное улучшение самочувствия у всех инвалидов данных групп, в том числе у 34,0% - значительное, у 62,0% - умеренное, у 4,0% - незначительное; темп снижения степени ограничений жизнедеятельности составил 37,8%, полная интеграция в общество – через рациональное трудоустройство отмечалась у 10,0% инвалидов, частичная реинтеграция в общество через восстановление социально-бытовых функций – у 90,0% инвалидов.

Мероприятия внутриучрежденческой программы реабилитации для 2-й группы инвалидов (неврологического профиля) были направлены на повышение толерантности к физической нагрузке, восстановления самообслуживания, организацию досуговой деятельности, восстановление коммуникативных способностей, общетрудовых навыков. Однако при формировании программы были допущены следующие дефекты: недостаточно времени было уделено проведению тренировок по восстановлению навыков ходьбы на длинные расстояния, восстановление навыков самообслуживания не проводилось на дому, меньше времени уделялось проведению досуга, не проводилась дансингтерапия, применялись не все виды психотерапии.

В соответствии с составленной программой реабилитационных мероприятий был сформирован внутриучрежденческий реабилитационный маршрут (схема 2):

Схема 2. Реабилитационный маршрут инвалидов 2 группы.

В отличие от маршрута групп кардиологического профиля после психотерапии проводилось восстановление навыков самообслуживания в кабинете бытовой реадаптации, после чего переходили к общеукрепляющей трудотерапии.

Результатом проведенных реабилитационных мероприятий являлось субъективное улучшение самочувствия у всех инвалидов, в том числе умеренное – у 30,0% инвалидов, незначительное – у 70,0% инвалидов, темп снижения степени ограничений жизнедеятельности составил 18,3%, частичная реинтеграция в общество – у всех инвалидов данной группы.

Внутриучрежденческие программы социальной реабилитации для групп №3 и 10 (неврологического профиля) были составлены с целью восстановления функции передвижения и общения, задачами реабилитации являлось: повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение коммуникативных способностей, организация досуговой и внутрисемейной деятельности. Внутриучрежденческий реабилитационный маршрут был сформирован в соответствии с программой реабилитации. После проведенных реабилитационных мероприятий субъективное улучшение самочувствия отмечали все инвалиды, в том числе значительное – 75,0%, умеренное – 25,0%; темп снижения степени ограничений жизнедеятельности составил 49,5%, полная реабилитация в общество – у всех инвалидов данных групп.

Формирование внутриучрежденческой реабилитационной программы для группы №5 (кардиологического профиля) имело те же цели, что и для предыдущей. Однако внутриучрежденческий реабилитационный маршрут был составлен нерационально: проведение реабилитационных мероприятий начиналось без предварительной психологической подготовки с общеукрепляющей трудотерапии, затем проводились музыко- и дансингтерапия, способствовавшие повышению двигательной активности, что приводило к затруднению проведения библиотерапии, далее проводилась лечебная физкультура, психотерапия, беседы и чаепитие (схема 3):

Схема 3. Реабилитационный маршрут инвалидов 5 группы.

Это привело к снижению эффективности проведенных реабилитационных мероприятий: значительного улучшения самочувствия не отмечалось, умеренное улучшение у 40,0%, незначительное – у 60,0% инвалидов; темп снижения степени ограничений жизнедеятельности составил 22,2%, частичная реинтеграция в общество отмечалась у всех инвалидов.

При формировании реабилитационной группы № 8 были учтены не все критерии формирования (в группу были включены больные с различными видами патологии, различным уровнем социальной активности), что привело к тому, что групповая реабилитационная программа не полностью соответствовала потребности инвалидов в реабилитационных мероприятиях) при адекватном реабилитационном маршруте. Это снизило эффективность реабилитационных мероприятий: умеренное субъективное улучшение самочувствия отмечалось у 50,0% инвалидов, незначительное – также у 50%, темп снижения степени ограничений жизнедеятельности составил 20,1%, частичная реинтеграция в общество отмечена у всех инвалидов.

Выводы:

1. Проведенное исследование показало, что на эффективность социального этапа реабилитации оказывают существенное влияние (Р< 0,01):

качество формирования реабилитационной группы, качество формирования внутриучрежденческой программы реабилитации, адекватной потребности инвалидов в реабилитационных мероприятиях, характер внутриучрежденческого реабилитационного маршрута, характер и степень выраженности имеющихся у инвалидов ограничений жизнедеятельности.

2. При оценке совместного влияния организационных факторов на эффективность мероприятий социального этапа реабилитации выявлено, что доля влияния формирования реабилитационной группы в соответствии с разработанными критериями составляет 60,68%, а адекватной реабилитационной программы и реабилитационного маршрута – 39,32%.

3. При сравнении эффективности реабилитационных мероприятий в рационально сформированных группах и группах с дефектами формирования реабилитационной программы и реабилитационного маршрута отмечена достоверная разница уменьшения степени ограничений жизнедеятельности инвалидов в рационально сформированных группах и группах с дефектами (40,8±5,8% и 20,2±7,3% соответственно, р< 0,05).