Медицина/7. Клиническая медицина

К.мед.н. Тишко Л.О., к.мед. н. Башта Г.В., Курбан М.М, к.мед.н. Копчак Л.М.

Львовский национальный медицинский университет им.Данила Галицкого, Украина

Стратифікація ризику виникнення ерозивно-виразкових гастропатій у хворих з гострим коронарним синдромом

Виникнення гострих уражень травного тракту є одним з загрозливих ускладнень при гострому коронарному синдромі (ГКС). Поєднання ГКС з ураженням слизової шлунка є додатковим обтяжувальним чинником, який призводить до погіршення кровообігу, важчого і атипового перебігу інфаркту міокарда. Прихований, малосимптомний перебіг гострих ерозій і виразок на фоні домінування симптомів основного захворювання може призводити до запізнілої діагностики і спричинити значну крововтрату. Прогноз у хворих на ГКС ускладнений кровотечею є гіршим через зменшення коронарного резерву, амнемію з неминучими порушеннями регуляції гемостазу і азотовидільної функції нирок.

Виникненню гострих виразок шлунка і пов'язаних з ними кровотеч, у хворих на ГКС, сприяє ряд факторів, серед яких — вживання деяких медикаментів (нестероїдні протизапальні, антиагреганти та антикоагулянти, кортикостероїди, біфосфонати та ін.); наявність в анамнезі ниркової та печінкової недостатності, цукрового діабету, серцевої недостатності ІІБ-ІІІ класів, гастроезофагальної рефлюксної хвороби, діафрагмальної кили, виразкової хвороби (Н.pylory-позитивної); кровотечі в дебюті першого інфаркту міокарда, надмірне вживання алкоголю, куріння, похилий і старечий вік та інші.

У багатьох клінічних ситуаціях підходи до антитромботичної терапії значною мірою залежать також від ступеня ризику кровотеч. Згідно з новими європейськими рекомендаціями його оцінюють за спеціальною шкалою НАSBLED. Імовірність виникнення кровотеч суттєво зростає у пацієнтів із >3 балами за цією шкалою. Цікаво, що деякі фактори ризику тромбоемболічних ускладнень і кровотеч (артеріальна гіпертензія, похилий вік, перенесений інсульт) збігаються, що може значно ускладнювати вибір антитромботичної терапії.

Мета. Визначити фактори ризику виникнення ерозивно-виразкових гастропатій у хворих з ГКС.

Матеріали і методи. Нами обстежено 72 пацієнти з ГКС, серед яких було 34 хворих на інфаркт міокарда (ІМ) і 38 — з нестабільною стенокардією, середній вік склав 58±6,37 років. Для збору анамнезу був розроблений опитувальник, що включав імовірні фактори ризику ерозивно-виразкових уражень шлунка.

Результати дослідження. Серед обстежених нами хворих у 22 (27,7%) в анамнезі була НР-ассоційована виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки. Тільки 2 хворим з них проводили антихелікобактерну терапію, тому вважали, що пацієнти і на даний час інфіковані. 49 (68,1%) пацієнтів до поступлення в стаціонар вживали ацетилсаліцилову кислоту в дозі 75 мг/добу або інші нестероїдні протизапальні засоби. Курило 45 (62,5%) пацієнтів. На цукровий діабет 2 типу хворіло 12 (16,6%) осіб.

Гастродуоденоскопію проводили на 5-10 добу захворювання за показами.

Гострі ерозії і виразки було виявлено більше, ніж у половини обстежених пацієнтів - 49 (68,06%). У 5 (6,9%) стресові ерозії і виразки ускладнилися кровотечами (ендоскопічно). Слід звернути увагу, що ерозивно-виразкові ураження частіше діагностували серед хворих на ІМ, ніж у пацієнтів з нестабільною стенокардією у 20 (58,8%) і 17 (44,7%) відповідно. Це вказує на те що ІМ, як більш важкий стан є важливим фактором ризику виникнення ерозивно-виразкових гастропатій.

Середній вік пацієнтів у яких було виявлено стресові гастропатії був старшим (65±3,4 роки), ніж у загальній групі. Наявність в анамнезі НР-ассоційованої виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки супроводжувалося у всіх хворих виникненням стресових уражень шлунка. Серед обстежених нами пацієнтів з гастропатіями на фоні ГКС 37 (88,1%) курили, алкоголем зловживало 12 (16,7%) хворих.

Більшість пацієнтів у яких діагностовано гострі виразково-ерозивні ураження шлунка мали два, три і більше зазначених факторів ризику. Важливо, що поєднання декількох факторів значно збільшує ймовірність виникнення гострих виразок ускладнених кровотечами на фоні ГКС.

Пріоритетною була консервативна терапія: поєднання лікувального ендоскопічного моніторингу, кислотосупресивної терапії - в схему лікування включено блокатори протонної помпи і антациди/обволікаючи препарати, лікування профільної патології та наслідків крововтрати.

Висновки. Основними факторами ризику виникнення гострих ерозивно-виразкових уражень шлунка у хворих з ГКС є наявність Нp-ассоційованої виразкової хвороби в анамнезі, вживання ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних препаратів, похилий вік, цукровий діабет 2 типу, куріння, надмірне вживання алкоголю.

При госпіталізації хворого у стаціонар з приводу ГКС необхідно враховувати наявність та кількість факторів ризику, оскільки при наявності трьох і більше є велика ймовірність виникнення стресової гастропатії. ІМ є самостійним фактором ризику виникнення гострих ерозій і виразок шлунка.

Для попередження виникнення ймовірних ускладнень таким пацієнтам необхідно призначати антисекреторні препарати (блокатори протонної помпи) і визначати ступінь ризику кровотечі. Стратифікація ступеня ризику кровотечі дозволить уникнути ускладнень.

Література.

1. Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Наумов А.В. Острые поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в общемедицинской практике // Русский медицинский журнал. – 2009. –№ 1. –С. 1–5.

2. Галявич А.С., Балеева Л.В. Ведение пациентов после инфаркта миокарда в амбулаторных условиях. – Казань: Изд. дом «МеДДок», 2013. – 14 с.

3. Мазурова О.В., Сапожников А.Н., Разин В.А. Поражение сосудов сердца и эрозивно-язвенные поражения желудка у больных с сахарным диабетом при остром коронарном синдроме // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9. – С. 74–78.

4. Скотников А.С., Наумов А.В., Верткин А.Л. Особенности профилактики острых гастродуоденальных поражений в терапевтической клинике. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2010. –№ 3. – С. 34–38.

5. Coursol C.J., Sanzari S.E. Impact of stress ulcer prophylaxis algorithm study // Ann Pharmacother. –2005. –№ 39. – P. 810–816.

6. Eikelboom J.W., Mehta S.R., Anand S.S. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. // Circulation. – 2006. – № 14. – P. 774–782.

7. Einar S. Björnsson. Upper gastrointestinal bleeding: incidence, etiology and outcomes in a population-based setting // Scand J Gastroenterol. – 2013. – № 4. – P. 439–447.

8. Kazuhiko Nakamura, Kazuya Akahoshi, Toshiaki Ochiai. Characteristics of Hemorrhagic Peptic Ulcers in Patients Receiving Antithrombotic // Nonsteroidal Antiinflammatory Drug Therapy Gut Liver. –2012. – № 6. – P. 423–426.

9. Ho P.M., Maddox T.M., Wang L. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome // JAMA. –2009. – № 31. – P. 937–944.