Диагностика, лечение и профилактика заболеваний слизистой

оболочки полости рта

Арыстанова И.А - преподаватель, arystanova.i@mail.ru;

НУО Казахстанско-Российский Медицинский Университет

Казакстан, г.Алматы

Аннотация.В данной статье рассматривается строение СОПР в различных участках полости рта. Зоны риска слизистой оболочки полости рта. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта.Обследования тканей пародонта. Индекс СРIТN ( индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта).Индекс гингивита РМА. Пародонтальный индекс ПИ. Комплексный периодонтальный индекс КПИ. Уровень стоматологической помощи УСП.

Ключевые слова. Диагностика, лечение , профилактика, заболевания, слизистой оболочки полости рта – (СОПР) , пародонта, КПИ, РМА, СРIТN, УСП.

Обследование тканей пародонта начинают с преддверия полости рта. При этом отмечают его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность и напряжение уздечек, места их прикрепления на альвеолярном отростке, ширину прикреп ленной десны, состояние прикуса и форму зубов.

В норме различаю свободную десну, или десневой край, и прикрепленную, границей между которыми служит так называемый десневой желобок, идущий параллельно краю десны на расстоянии 0,5 - 1,5 мм. Десневой желобок лучше выражен у детей.

У взрослых он определяется на нижней челюсти в 38 % случаев, а на верхней - в 27 % случаев. При гингивите он исчезает. Ширина свободной десны составляет примерно 1,5 мм и является относительно постоянной величиной в от личие от прикрепленной десны, варьирующей от 1 до 9 мм[1].

Ширина прикрепленной десны зависит от формы альвеолярного отростка и вида прикуса, положения отдельных зубов, она индивидуальна для каждого человека. Прикрепленная десна переходит в подвижную слизистую переходной части. В норме прикрепленная десна служит своеобразным буфером между мышцами губы, с одной стороны, и свободной десной с другой. При недостаточной ширине прикрепления десны на тяжение губ и натяжение уздечек влекут за собой побледнение или смещение свободной десны. Уздечка губы представляет собой тонкую треугольную складку слизистой, имеющую широкое основание на губе и оканчивающуюся по средней линии альвеолярного отростка примерно на расстоянии 0,5 см от десневого края. Аномалии уздечек характеризуются местом прикрепления, формой, размерами. Выделяют сильные уздечки с местом прикрепления на вершине межзубного сосочка, средние, прикрепляющиеся на расстоянии 1-5мм от вершины межзубного сосочка, и слабые, прикрепляющиеся в области переходной складки[1].

Во время осмотра десны оценивают ее цвет, поверхность, консистенцию, контуры и расположение десневого края, раз меры, кровоточивость, болезненность и т.д. Обычно десны имеют бледно-розовый цвет, причем в норме межзубные со сочки и свободная десна окрашены более интенсивно, в связи с их обильной васкуляризацией.

Цвет десны - важный клинический признак состояния пародонта. При патологических изменениях в ряде случаев отмечают диффузное изменение окраски десны, распростра няющееся на свободный и прикрепленный его участки.

Поверхность прикрепленной десны в норме характеризу ется наличием равномерно расположенных незначительных возвышений, которые придают ей вид, напоминающий кожуру апельсина. При развитии патологических изменений поверхность десны может утрачивать свойственный ей вид и становиться гладкой, блестящей. Это наблюдается при воз никновении отека и воспалительных явлениях.

Консистенцию десны определяют пальпаторно. В норме десна упругая. Если есть патологические изменения, она рыхлая, пастозная, либо уплотненная. Изменение консистенции десны часто сопровождается изменениями ее контура.

В норме межзубные сосочки обладают остроконечной формой. При хронических воспалительных процессах десна валикообразно утолщается, десневой край приобретает фестончатость. Но возможны и другие варианты изменения контура[2].

Так, после перенесенных язвенных процессов десневые сосочки имеют кратеровидную усеченную форму, при атрофических гингивитах контур десневого края сглаженный. Реже встречается рассеченный контур, при котором по краю дес ны на вестибулярной поверхности находится расщелина с округлыми валикообразно утолщенными краями, верхушки десневых сосочков при этом затуплены. Увеличение размеров десны при гипертрофическом гингивите приводит к измене нию формы сосочков. Вершины их закруглены, а иногда при обретают шаровидную форму. Увеличение размера десны воспалительного характера наблюдается при отечной форме гипертрофического гингивита, а также при десневых и пародонтальных абсцессах. Эти изменения бывают локализован ными и генерализованными. Хроническая воспалительная гипертрофия может распространиться и на десневой край.

Иногда увеличение объема десны носит не воспалительный характер и связан с явлениями гиперплазии. Такие состояния возникают при лечении больных эпилепсией антиконвульсивными препаратами. При этом десна увеличивается и на вестибулярной и язычной поверхности. Разрастания могут покрывать всю коронку зуба, вплоть до режущего края, имеют зернистую, бугристую поверхность. Частота их у данной группы пациентов колеблется от 3 до 62 %.[2].

Гиперплазия десневого края отмечается также при гормональных сдвигах в организме (беременность, пубертатный возраст), лейкемических состояниях, гиповитаминозе С. Она может сочетаться со вторичными воспалительными изменениями.

Карман углубление физиологической десневой бороздки, обусловленное разрушением зубодесневого прикрепления и пролиферацией эпителия в апикальном направлении.

Различают истинные и ложные карманы. При истинном кармане нарушается целостность эпителиального прикрепления и круговой связки. Образование ложного кармана связано с увеличением размеров десны и не сопровождается разрушением тканей пародонта. О наличии истинного кармана свидетельствуют такие косвенные признаки: цианотичный десневои край с закругленными, отслоенными от зубов межзубными сосочками, гиперемия десны в виде вертикальной зоны от десневого края до переходной складки, нарушение вестибуло-языч-ного соединения межзубных сосочков, отечность десны в сочетании с обнажением корня зуба, гнойный экссудат, подвижность зубов и их смещение, появление промежутков между зубами.

Наиболее точный метод обнаружения карманов и выявления их размеров осторожное тщательное зондирование десневого края вдоль поверхности каждого зуба.

Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при наличии жалоб на изменение чувствительности или жжения и болезненность каких либо участков. Может наблюдаться обложенность языка вследствие замедле ния отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности ЖКТ, а возможно, и патологических изменений при кандидозе в полости рта. При осмотре языка обращают внимание на его размер, рельеф. При увеличении размера следует определить время проявления этого симптома (врожденный или приобретенный)[3].

Оценка гигиенического состояния полости рта, осуществляется методами, которые в литературе получили название индексов. Всего описано более 60 индексов. Все они в той или иной степени отражают динамику микрофлоры полости рта и состояние тканей пародонта.

Индекс CPITN предназначен для определения распространенности и интенсивности заболеваний пародонта при эпидемиологических исследованиях, а также для обоснования расстановки кадров.

Для определения CPITN (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта) предложенного ВОЗ, необходимо об следовать окружающие ткани в области 10 зубов: 17/16 ,11, 26/27, что соответствует зубам 7,6,1,6,7, на верхней челюсти и 31, 36/37, 46/47, что соответствует 7,6,1,6,7 зубам на нижней челюсти. Указанная группа зубов позволяет создать полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей.

В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании этих зубов учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Если какой либо из указанных признаков отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участвует в сводных результатах[3].

Обследование тканей пародонта проводится методом зондирования для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня с помощью пуговчатого зонда.Зондирование проводят без давления, погружая зонд до ощущения препятствия со стороны дна кармана и передвигая его по периметру зуба. Если темная часть зонда погружается под десну, значит, глубина кармана более 6 мм и секстант получает оценку 4 балла. Если маркировка несколько видна из поддесны карман глубиной 4 - 5 мм и это соответствует 3 баллам.

При полностью видимой маркировочной части и наличии над и поддесневого зубного камня оценка будет 2 балла. Оценка 1 балл означает кровоточивость, которая определяется через 30-40 секунд, при глубине кармана до 3 мм. При отсутствии указанных признаков ставится 0 баллов.

Нагрузка на пародонтальный зонд при обследовании не должна быть более 25 г. Практический тест для этого надавливание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта.

Сила зондирования может быть разделена на рабочий компонент (для определения глубины кармана) и чувствительный компонент (для обнаружения поддесневого камня). Не существует четких правил, определяющих число зондирований, которое зависит от состояния тканей, окружающих зуб. Однако, вряд ли потребуется зондирование более 4 раз в области 1 зуба. Признак кровоточивости может проявляться как сразу же после зондирования, так и спустя 30 - 40 сек.

Поддесневой зубной камень определяется не только при явном его наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая выявляется при движении зонда вдоль коронки зуба по его анатомической конфигурации[4].

Индекс предусматривает регистрацию количества пораженных секстантов по каждому признаку на одного обследованного.

Объем необходимых мероприятий оценивают: 0 баллов - лечение не требуется, 1 - балл - проводят инструктаж по уходу за полостью рта и обучают чистке зубов с использованием в качестве контроля гигиенических индексов. В случае 2- 3 баллов необходимы снятие зубных отложений (профессиональная гигиена) и обучение гигиеническому уходу за полостью рта. Оценка 4 баллов предусматривает лечение болезней пародонта.

Оценка CPITN проводится по следующим кодам:

0 - нет признаков заболевания,

1 - кровоточивость десны после зондирования,

2 - наличие над- и поддесневого зубного камня,

3 - патологический карман глубиной 4-5 мм,

4 - патологический карман глубиной 6 мм и более. 

Индекс гингивита РМА (Schour, Massler) в модификации

Parma (определение факторов риска) – папиллярномаргинально альвеолярный индекс вычисляется после окрашивание десны в области всех зубов йод йодистым раствором, путем сложения оценок состояния десны у каждого зуба в % по формуле:

Сумма показателей РМА =——————————× 100%

3 × число зубов

0 - отсутствие воспаление,

1 - воспаление межзубного сосочка (Р)

2 - воспаление маргинальной десны (М)

3 - воспаление альвеолярной десны (А)

В возрасте 6 - 7 лет количество зубов в норме 24, 12 - 14 лет

-28, а в 15 лет и старше - 28 или 30.

Индекс РМА очень чувствителен к малейшим изменениям в клинической картине, и на его величину могут оказать влияние случайные воздействия[5].

Пародонтальный индекс (ПИ) предназначен для выявления развившихся форм патологии, предложен в 1956 году Rassel. Он отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю функцию зуба. Регистрацию ограничивают выраженными поражениями, которые очевидны при осмотре.

Пародонтальный индекс учитывает показатели: тяжесть гингивита, наличие пародонтальных карманом, подвижность зубов, деструкцию костной ткани и др.В зубной формуле напротив каждого зуба проставляют условные цифры, отражающие состояние тканей пародонта. При подсчете индекса сумму всех оценок делят на количество обследуемых зубов.

Оценка индекса ПИ:

0- нет явных признаков нарушения строения и функции пародонта,

1- легкий гингивит, ограниченный в области десневого сосочка,

2 - гингивит, воспаление десны вокруг зуба, но без видимого нарушения

целостности прикрепления эпителия (отсутствует пародонтальный карман),

6 - гингивит с образованием пародонтального кармана, но видимых нарушений

функции нет, зуб неподвижен, 8 - зуб подвижен, может быть смещен,

выраженная деструкция всех тканей пародонта, наличие пародонтального кармана[5].

При определении индекса осматривают все зубы, кроме зубов мудрости.

Оценивают состояние десны вокруг каждого зуба по шкале от 0-8. Индекс

определяют делением суммы баллов на число обследованных зубов:

сумма баллов ПИ = ———————— число зубов

После вычисления цифрового значения индекса опреде ляют стадию заболевания пародонта по таблице:

от 0,1 до 1,0 начальная и I стадия заболевания,

1,5 - 4,0 - II стадия заболевания,

4,0 - 8,0 - III стадия заболевания.

Комплексный периодонтальный индекс - КПИ (П.А.Леус, 1988). Он включает в себя оценку состояния десны и глубину зубодесневого кармана.

0 - нет признаков,

1 - имеется зубной налет,

2 - кровоточивость,

3 - зубной камень,

4 - патологический карман,

5 - подвижность.

При наличии нескольких признаков регистрируют тот, который имеет большее цифровое значение.Оценка индекса КПИ в зависимости от тяжести поражения производится следующим образом:

0,1 - 1,0 - риск заболевания,

1,1 - 2,0 - легкая форма,

2,1 - 3,5 - заболевание средней тяжести,

3,6 - 5,0 - тяжелая форма.

Пародонтальные индексы предназначены для объективной оценки состояния тканей пародонта. Они подразделяются на обратимые, необратимые и сложные. Индексы, рассчитанные на одного больного, называются индивидуальными, средние показатели для группы больных именуются групповыми индексами.

Обратимые индексы. Ими оценивают динамику заболевания пародонта, они основаны на таких клинических признаках, как воспаление, подвижность зуба, кровоточивость, меняющихся в процессе развития заболевания и под влиянием лечения.Индекс РМА очень чувствителен к малейшим изменениям в клинической картине, и на его величину могут оказать влияние случайные воздействия[6].

Необратимые индексы.Уровень стоматологической помощи (УСП) - групповой индекс. Он применяется при массовых стоматологических

обследованиях детей, а также взрослого населения по возрастным группам ВОЗ и выражается в процентах. В одной возрастной группе должно быть не менее 20 человек. При стоматологическом обследовании регистрируется: кариес, пломбированные и удаленные зубы (КПУ), определяется, какое количество зубов из числа удаленных восстановлено протезами:

К + А УСП = 100 % – ———————× 100%

КПУ где К - среднее количество кариозных поражений, включая кариес пломбированного зуба, А - среднее количество удаленных зубов, не

Восстановленных протезами, КПУ - средняя интенсивность кариеса зубов обследованной группы населения.В зависимости от УСП определяется 4 уровня стоматологической помощи: плохой (УСП меньше 10%), недостаточный (10 - 49%), удовлетворительный (50 - 74%), хороший (75% и выше) [6].

Заключение

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) остаются важной проблемой современной терапевтической стоматологии, несмотря на ее постоянное совершенствование. Стоматолог должен уметь самостоятельно обследовать и лечить профильных пациентов с ограниченными повреждениями СОПР. В связи с этим, обследование и регистрация состояния СОПР является важным этапом в диагностике и лечении. На основе знаний о строении СОПР и органов полости рта научиться выявлять и регистрировать патологические состояния СОПР, в том числе с использованием специальных индексов

Литература

1. Курякина Н.В., Савельева Н.А. Стоматология профилактическая – Москва. Медицинская книга, Н. Новгород. Издательство НГМА 2005. – 283 с.

2. Алдашева М.А. Профилактика основных стоматологических заболеваний у детей – Алматы, 2004. – 143 с.

3. Кабулбеков А.А. Региональная профилактика кариеса. – Алматы, 1992. – 110 с.

4. Мукаш Ж.К., Негаметзянов Г.М. Индивидуальная профилактика кариеса зубов у детей. – Алматы, 2003. – 133 с.

5. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. – М., Медицина 1982. – 140 с.

6. Супиев Т.К. и др. Диспансеризация детей у стоматолога в современных условиях (методические рекомендации). – Алматы, 1996. – 18 с.