Люлько І.В., Карпенко С.І., Лук’яненко В.М., Кравченко Д.А.

ДДМА, кафедра шпитальної хірургії

Зміни зовнішнього дихання у хворих, оперованих з приводу вентральних кил

 

Вентральні кили зустрічаються у 3-7% населення, що становить 50 на 10 000 осіб.  В Україні проводиться щороку близько 90000 герніотомій, з них 13000 з приводу ущемлення. Таким чином, відношення планових і ургентних герніотомій становить 6:1, в той час, як у розвинутих країнах це співвідношення – не менше 15:1 в сторону планових операцій.  Це вказує на  незадовільний стан хірургічної допомоги пацієнтам з килами у нашій країні. Особливо несприятлива ситуація складається у хворих з післяопераційними килами, частота рецидиву при яких коливається, по даним різних авторів, від 15,2 до 54,8 %, оскільки частіше усього пластика передньої черевної стінки проводиться в умовах підвищеного внутрішньочеревного тиску (ВЧТ)  за рахунок явища непрохідності кишечнику.

Підвищення ВЧТ згубно діє на усі органи і системи пацієнта, в тому числі серцево-судинну, дихальну, видільну, систему травлення, що може привести до розвитку синдрому абдомінальної компресії (САК). Смертність від САК становить 42-68%, але якщо синдром залишити без лікування, вона зростає до 100%. Навіть незначне підвищення ВЧТ шляхом механічної компресії знижує кровопостачання передньої стінки живота, що в свою чергу знижує репаративні властивості тканин після проведення оперативного втручання і приводить до рецидиву. Усі ці обставини створюють велику проблему при лікуванні черевних кил. Її рішення можливе тільки при умовах правильної передопераційної підготовки хворих, враховуючи вік хворих, конституційні особливості, супутню патологію; впровадження принципово нових видів пластики кил, які злегка підвищують ВЧТ, знижуючи тим самим ризик розвитку рецидиву; проведення комплексу реабілітаційних заходів.

Мета роботи: дослідити характер змін параметрів  зовнішнього дихання у хворих з вентральними килами різних розмірів.

Матеріали і методи досліджень. Обстежено 39 хворих віком від 25 до 75 років, яким проводились операції під загальним знеболенням з приводу вентральних кил. Середній вік обстежених складав 54,1 ± 2 років, що свідчило про соціальну значимість досліджуваної теми, оскільки це були люди працездатного віку. 

Проведені наступні дослідження:

1. Клінічні методи дослідження - пальпація зони грижового випинання з визначенням розмірів грижових воріт. Розподіл хворих за групами проводився згідно класифікації A. Rath і J. Chevrel. Усі хворі, в залежності від величини кил, були поділені на 3 групи: Перша група (14 хворих з малими килами), розмір воріт кил хворих цієї групи становив  до 5 см. Друга група (13 хворих із килами середнього розміру), розмір воріт кил хворих цієї групи становив від 5 до 10 см. Третя група (12 хворих з великими килами) - розмір воріт кил становив більше 10 см.

2.Інструментальні методи дослідження:

а). спірографія (комп’ютерний спірометр з програмним забезпеченням Master-Scope PC). Оцінювались ХОД, життєва ємкості легенів, форсована життєва ємність легенів, форсований видих за першу секунду, індекс Тиффно, пікова об’ємна швидкість, миттєва об’ємна швидкість при вдиху 25-50-75%.

б). непряме дослідження ВЧТ шляхом вимірювання тиску в сечовому міхурі. Хворим у положенні лежачи на столі вводився у сечовий міхур катетер Фолея. Після виведення сечі, через катетер Фолея з роздутою манжеткою у  сечовий міхур вводилось 100 мл фізіологічного розчину. Катетер перекривали за допомогою затискача, до нього приєднували капіляр від капельниці. За нульову відмітку  приймали верхній край симфізу. 

У передопераційному періоді усім хворим проводилась інфузійна терапія з метою корекції супутніх захворювань.

Дослідження проводилося на етапах: 1 - за добу до операції; 2 – на II добу після операції; 3 – на V добу після операції.

Частіше зустрічались пупкові кили у першій групі хворих, тоді як у групі хворих з великими килами більшість приходилась на післяопераційні вентральні кили. Усі операції проведені у плановому порядку. Пластика грижових воріт у хворих 1-ї групи виконувалася за методиками Сапежко – 2 випадки, Мейо – 3 випадки, решта – за допомогою сітчастого алотрансплантату за методикою sublay. У другій та третій групі хворих пластика грижових воріт виконувалась за методикою sublay.

Вплив больового синдрому і підвищення ВЧТ на показники зовнішнього дихання у хворих можна розглянути на прикладі динаміки деяких показників спірограми. Вивчення показника співвідношення життєвої ємності легенів на вдиху до норми у хворих (VC in/Pred) дозволило встановити, що у хворих першої групи зниження цього показника на 2 етапі було найменшим у порівнянні  другою і третьою групами, а найбільше зниження його – у хворих третьої групи (Діаграма 1). Поновлення його відбувалося краще також у хворих першої групи, де на 3 етапі він прийшов до початкового рівня, а у хворих третьої групи він залишався зниженим у порівнянні з 1 етапом цієї групи. У хворих першої та другої групи на 3-ому етапі показник (VC in/Pred) досяг вихідного значення. Таким чином можна стверджувати, що у випадках оперування малих та середніх кил значних змін вдиху немає. У випадках оперування великих кил треба приділяти особливу увагу диханню у зв’язку із зниженням об’єму вдиху у цих хворих.

Діаграма 1.

Динаміка показника відношення значення форсованої життєвої ємності легенів хворих до норми (FVC/Pred) (Діаграма 2) була аналогічною як і у попереднього. Наше дослідження показало, що після операцій відбувалося значне зниження життєвої ємності легенів та форсованої життєвої ємності легенів у післяопераційному періоді, особливо у хворих третьої групи, що можна пояснити явищем внутрічеревної гіпертензії та післяопераційного болю.

 

Діаграма 2

У відповідь на операційну травму, підвищення ВЧТ і біль, що не дозволяв добре відкашлятися, відбувалось в тій чи іншій мірі зниження показника відношення форсованого видиху за першу секунду до норми (Діаграма 3). Так у хворих другої групи і ще більш третьої групи відбувалось значне зниження його на 2-ому етапі. Але ці показники в значній мірі залежали від вікових особливостей і вихідного стану хворих, тому вони не мають статистичної вірогідності. З часом, після зникнення больового синдрому, адаптації організму хворого до помірно зменшеного об’єму черевної порожнини  спостерігалось зростання його на третьому етапі майже до вихідного стану в усіх групах. Але ці зміни у 3-ій групі були найменш динамічними.

Діаграма 3

Порівняння відношення показника індексу Тиффно до норми, відповідно змінам попереднього показника, у хворих першої групи показало, що на 2 етапі він майже не змінився, що залежить від незначної зміни ВЧТ та больового  синдрому (Діаграма 4). На третьому етапі – як результат проведення дихальної гімнастики і зникнення болю, він навіть підвищився у порівнянні із вихідним рівнем. У другій групі, і тим більше у третій, спостерігалось значне зниження його на другому етапі, що також відповідає змінам попереднього показника та загальній динаміці наведених показників. На 3-ому етапі спостерігалось зростання його майже до вихідного значення, що вказувало про відновлення функції зовнішнього дихання у цих групах хворих.

Діаграма 4

Зміна показника пікової об’ємної швидкості до норми (Діаграма 5) залежить від двох факторів: прохідності дихальних шляхів та м’язових зусиль, що розвиває хворий. Тому зменшення цього показника на 2-му  етапі в усіх трьох групах було обумовлено не стільки змінами прохідності дихальних шляхів, скільки зменшенням м’язового зусилля, що можливо було обумовлено больовим синдромом. Тому відносне зниження показника пікової об’ємної швидкості до норми було більшим у третій групі ніж у першій.

Діаграма 5

Таким чином при дослідженні показників зовнішнього дихання, одержаних при спірометрії, було виявлено рестриктивний патофізіологічний тип відхилення від норми у післяопераційному періоді у хворих, оперованих з приводу кил. Спостерігалось зниження FRC, RV, TLC – як результат підвищення ВЧТ, високого стояння діафрагми та больового синдрому. Функція повітроносних шляхів залишалась незмінною, але було виявлено значне зниження у післяопераційному періоді FVC, FEV1 і FEF25-50%  при збереженні на достатньому рівні, або помірному зниженні показника FEV1/FVC%. Із-за зниження об’єму легенів у на 2 та 3 етапах дослідження об’ємна швидкість повітряного потоку була також знижена, на що вказує знижена величина показника FEV1/FVC%.  Зменшений об’єм легенів знижував еластичну віддачу, тому величина FEF25-50% і знижена при відсутності обструкції повітроносних шляхів.

Аналіз  динаміки тиску у сечовому міхурі показав відсутність зміни його на усіх етапах дослідження першої групи; підвищення його до 192,3% на другому етапі у 2-ій групі хворих, і деякому зниженні (173,07% до вихідного рівня 1-го етапу) на третьому етапі. У хворих третьої групи підвищений ВМТ на другому етапі дослідження до 274% від вихідного рівня залишився незмінним і на 3-му етапі (Діаграма 6).

Діаграма 6.

Наведені вище дані дали підставу зробити такі висновки.

 

ВИСНОВКИ

 

1.           Широке застосування так званих «не натяжних» методів герніопластик веде до значного зниження абдомінального компартмент-синдрому. Перевага пластики без натягування полягає у мінімізації зміни об’єму черевної порожнини, що не приводить до підвищення ВЧТ і порушення функції дихання. Застосування синтетичних матеріалів можливо приводить, наряду з механічним зміцненням передньої черевної стінки, до стимуляції утворення вираженої рубцевої тканини.

2.           Вимірювання  тиску у сечовому міхурі, може використовуватися як показник для оцінки тяжкості СЧП і показник тяжкості змін у хворих  у післяопераційному періоді.

3.                     Важкі зміни зовнішнього дихання у хворих з великими килами потребують ретельного вивчення можливостей компенсації цих змін ще у передопераційний періоді.

 

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

 

1.           Протасов А.В., Виноградов А.В., Пономарев В.А. Применение синтетических материалов при эндовидеохирургической  герниопластике (обзор) // Эндоскоп. Хирургия.- 1999.- №4.-С.45-47.

 

2.           Современные методы лечения брюшных грыж / В.В. Грубник, А.А. Лосев, Н.Р.Баязитов, Р.С.Парфентьев.- К.: Здоров`я, 2001. – 280с.

 

3.           Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты / Г.Г.Рощин, Д.Л. Мищенко, И.П. Шлапак, А.З. Пагава // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева.- 2002.- Том. 3, № 2.- С. 67-73.

 

4.              Ю.Б.Лысун, А.П.Мазур Влияние предоперационной подготовки на внутрибрюшное и перфузионное давление в брюшной полости //Клінічна хірургія. - 2007.- №10.- С30-33.