Неонатология
Осипчук И.Н.
Хмельницкий городской перинатальный
центр (Украина)
Проблема выхаживания
глубоконедоношенных детей на примере клинического случая выхаживания ребенка
с экстремально низкой массой тела
Согласно приказа № 179 МЗО
Украины от 29.03.06 г. с 1 января 2007 года Украина перешла на критерии
регистрации перинатального периода, начиная с полных 22 недель беременности, а
новорожденных – с 500 г массы тела при рождении. [1]
Частота родов при термине
гестации менее 28 недель не превышает 1%, но в развитых странах с ними связана
приблизительно половина всех случаев перинатальных потерь. В то же время
показатели смертности таких новорожденных сами по себе не есть адекватным
критерием оценки конечных результатов оказания помощи, поскольку выживание с
тяжелыми последствиями многими считается нежелательными. [2]
Несмотря на улучшение показателей
выживания экстремально недоношенных детей на протяжении последних лет,
хроническая заболеваемость и инвалидность новорожденных, которые выжили, даже в
наиболее развитых странах остаются
высокими и не имеют значительной и стойкой тенденции к снижению. [3]
Реализация определенных подходов
к оказанию медицинской помощи экстремально недоношенным новорожденным не только
существенно влияет на их выживание и показатели здоровья в последующие
возрастные периоды, но и на их семьи, систему охраны здоровья и общества.
«Наилучшие интересы» таких новорожденных остаются недостаточно понятными с
практической точки зрения, а поэтому этические аспекты проведения чрезвычайно
дорой длительной интенсивной терапии вызывает все больше вопросов у медиков и
общества. [4]
Большинство детей с таким
термином гестации умирают внутриутробно, во время родов, вскоре после рождения
или в отделениях интенсивной терапии. Для тех, кто выжил, сохраняется высокий
риск смерти в последующие периоды детства, а приблизиельно у половины из них
выявляют неполноценность разной степени выраженности, связанную с умственным и
психомоторным развитием, двигательными, сенсорными или коммуникативными функциями.
[5]
Самыми важными заболеваниями,
которые начинаются в перинатальном периоде и одновременно влияют на отдаленный
прогноз, считают бронхолегочную дисплазию БЛД, тяжелое поражение мозга
(внутрижелудочковые кровоизлеяния – ВЖК ІІІ-ІV степени и /или перивентрикулярная лейкомаляция –
ПВЛ), а также ретинопатия недоношенных РН. Наличие любой из этих трех проблем
или, тем более, их сочетание вероятно ухудшает последствия выхаживания
экстремально недоношенного ребенка в возрасте 18 месяцев, суммарно определены
как смерть или формирование ДЦП, значительная задержка умственного развития,
глухота, требующая коррекции, или 2-сторонняя слепота. Имеючиеся данные
свидетельствуют, что БЛД есть самое распостраненное заболевания, частота
которго может колебаться от 13% до 74% у детей с термином гестации меньше 26
недель и от 86% до 100% - у детей с термином гестации менее 24 недель.
Суммарная частота ВЖК ІІІ-ІV степени и ПВЛ в этой группе новорожденных в развитых странах –
17%-21%, достигая 42% у детей с термином гестации меньше 24 недель, а РН 3-4
стадии может выявляться у 14%-32% экстремально недоношенных новорожденных. В то
же время, приблизительно треть новорожденных с термином гестации меньше 26
недель (23%-41%) могут выживать без указанных заболеваний. [6]
Клинический случай выхаживания глубоконедоношенного ребенка. Беременность 1-ая,
диамниотическая монохориальная двойня. Истмико-цервикальная недостаточность,
истморрафия. В 17 недель – стационарное лечение, угроза прерывания
беременности. С 24 недель – гипертония беременных. Находилась в отделении
экстрагенитальной патологии. Проводилось лечение, направленное на улучшение
маточно-плацентарного кровотока и метаболического процесса, профилактика
РДС-синдрома стероидами (дипроспан). В 27 недель – декомпенсированная плацентарная
недостаточность, прогрессирующий дистресс плодов. При доплерометрии сосудов
фетоплацентарного комплекса у второго плода 0-й диастолический компонент. УЗИ –
ягодичное предлежание второго плода, обвитие пуповиной второго плода;
преждевременное созревание плаценты. Произведено кесарево сечение под
субарахноидальной аналгезией. Извлечено: первый плод – девочка, вес 590,0 г,
рост – 28 см, окружность головы – 26 см, окружность груди – 25 см; второй плод
– девочка, вес 470,0г, рост – 25 см, окружность головы – 25 см, окружность
груди – 22 см. оценка по шкале Апгар на первой минуте – 1б, 5 минуте – 3б, 10
минуте – 5б. в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии
новорожденных в первые 15 минут жизни проведена сурфактатная терапия препаратом
«Куросурф» в дозе 200 мг/кг. Дети переведены на аппаратную ШВЛ в режиме А/С с
параметрами RATE – 60 дых.
в мин., РІР – 20 см Н2О, РЕЕР – 5
см Н2О, Тins – 0,28с. FiO2 – 21%, Flow bas. – 2,5 л/мин. Flowins – 4,5 л/мин. В дальнейшем
состояние усложнилось развитием двусторонних внутрижелудочковых кровоизлияний с
последующим развитием окклюионной гидрацефалией, а у второго плода и
постгеморрагической анемией, тромбоцитопенией, ДВС-синдромом, полиорганной
недостаточности, что и привело к смерти второго ребенка в 1 месяц, 2 дня.
Рис. 1. Вентиляционная терапия
первого плода.
*перевод в отделение неонатальной реанимации детской
городской больницы.
С 69 дня без вентиляционной поддержки. Из катамнеза:
бронхолегочная дисплазия первой степени.
Рис. 2.
Инспираторное давление (РІР).
Рис. 3. Среднее
давление в дыхательных путях (МАР).
Рис. 4.
Кислородозависимость (FiO2).
Динамика комплайнса:
С 0,1-0,15 на первые сутки до 1,5-1,7 при переводе на
пСРАР на 28-е сутки. Газы крови: рН – 7,35, рСО2 – 38 мм. рт. ст. рО2
– 40 мм. рт. ст., ТСО2 – 19,2 ммол/л. НСО3 -18,9 ммол/л., ВЕ – (-)
3,4. Мониторинг SрО2:
колебания значений от 88% до 96%.
Мониторинг
среднего артериального давления (САТ): значения в пределах от 35-45 мм. рт. ст.
в певые дни до 40-55 мм. рт. ст. в последующие сутки жизни.
Рис. 5. Инфузионная терапия.
Расчет объема инфузионной терапии
проводился из такой суточной потребности в жидкости:
Уменьшение объема инфузионной
терапии на 24-е сутки обусловлено увеличением объема энтерального питания.
Рис. 6. Белок (раствор аминовена 10%).
Раствор глюкозы: первые сутки –
10%, с 3-го дня – 12,5%, с 10-го дня -10%, с 27 дня - 7,5%, с 30-го дня - 5%.
Объем энтерального питания: с 1-го дня – минимальное трофическое кормление, начиная с
0,2 мл/кг в сутки капельно до 80 мл в сутки с переходом с 15-х суток на
кормление через зонд фракционно через 2-3 часа. На 33-е сутки кормления по 21
мл через каждые 3 часа. Перевод ребенка в отделениереанимации и интенсивной
терапии детской городской больницы с весом 815,0 г.
Динамика калоража: с 30-ти ккал в
первые сутки до 160 ккал на 33-е сутки жизни.
Антибактериальная терапия в
условиях перинатального центра: биотум+амикацин (14 дней ) со сменой на
уназин+лораксон.
Выхаживание ребенка осложнилось
анемией (следствие ВЖК).
Рис. 7. Динамика гемоглобина.
Рис. 8 . Уровень лейкоцитов.
Нейтрофильный индекс: от 0,48 при
рождении до 0,19 при переводе из перинатального центра.
ПЦР к СМV – выявлена ДНК ЦМВ; IgM, IgG – выявлена вражденная ЦМВ –
нфекция. Ребенок получал цитобиотек, зовиракс, виферон, специфический
иммуноглобулин.
Динамика нейросонографии:
6-е сутки: признаки ВЖК в левый
боковой желудочек, кровоизлеяние в сосудистое сплетение в правом б/ж;
18-е сутки: 2-сторонние ВЖК,
2-сторонняя колпоцефалия, массивные сгустки и наслоения фибрина в левом б/ж;
26-е сутки: рисунок щелей и
извилин резко сглажен – практически отсутствует. Стенки боковых желудочков
плотные. 90% левого б/ж занимают тромбы с начальными признаками лизиса. В
правом боковом желудочке – единичные тромбы и наслоения на расширенные
сосудистые сплетения. Признаки глубокой незрелости ЦНС, ВЖК ІІІ ст. с тампонадой левого б/ж;
95-е сутки: рисунок щелей и
извилин обычный. Б/ж на уровне передних рогов 3 мм (S), 2,5 мм (d); на середине таламусов 8 мм (S), 7 мм (d). Сосудистые сплеетния без
четких изменений. Перивентрикулярные зоны – остаточные признаки повышенной
эхогенности на уровне задних рогов. Пульсация сосудов в норме.
8,5 мес.: признаки
вентрикулодилятации второй степени. Признаков внутричерепной гипертензии не
выявлено.
11,5 мес.: последствия гипоксически-ишемического
поражения ЦНС. Вентрикулодилятация первой степени.
1 год, 7 мес.: на момент осмотра
структурные изменения не выявлены.
Осмотр окулиста:
90-й день: диск зрительного нерва
сероватый, границы четкие, сосуды в норме, сетчатка розовая.
8 месяцев: диск зрительного нерва
бледноватый, границы четкие, сетчатка розовая, неравномерная, вены
полнокровные, артерии умерено спазмированы.
Диагноз: ангиопатия сетчатки
обоих глаз (по типу внутричерепной гипертензии).
1 год, 3 мес.: диск зрительного
нерва розовый, границы четкие. Сетчатка равномерно гиперемирована на всем
протяжении. Сосуды нормального калибра на всем протяжении.
Развитие моторики:
5 мес.: удерживает голову.
8 мес.: держит игрушку в руках.
11 мес.: сидит.
1 год, 2 мес.: умеет хорошо
стоять.
1 год, 3 мес.: начала ходить.
1 год, 6 мес.: хорошо ходит,
умеет разложить и сложить «пирамидку».
В 1 год, 8 мес. – говорит около
15 слов, контактная, дружелюбная, присутствует гиперактивность, умеренный
дефицит внимания.
Выводы: 1. Неудовлетворительное состояние
здоровья новорожденного ребенка часто приводит к его нарушениям на протяжении
всей жизни, что ведет к ряду социальных и финансовых проблем, негативно влияет
на уровень социально-экономического развития страны.
2. Присоединение Украины к
международной практике выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой
тела вызвало необходимость постоянного изучения опыта стран, которые длительное
время работают с современными перинатальными технологиями.
3. Выхаживание новорожденных с
экстремально низкой массой тела при рождении – длительный многозатратный
процесс, реализация которого возможна при объединении усилий акушерской и
неонатологической службы в сочетании с высоким профессионализмом и надлежащим
материально-техническим обеспечением, соблюдении приемственности в действиях
медийинских служб, начиная с роддомов и заканчивая реабилитационными центрами.
4. В Украине остается актуальным
вопрос о принятии закона о прекращении лечения тяжело больного, глубоко
недоношенного ребенка, имеющего отрицательный прогноз в плане выживания или
высокого процента глубокой инвалидности.
5. Несмотря на большое
разнообразие проблем, связанных с выхаживанием глубоко недоношенных детей, с
абсолютной уверенностью можно сказать, что при рождении живого ребенка и докторам и родителям стоит бороться не
опуская рук, чтобы помочь ему стать полноценной личностью.
Литература:
1.
Инструкция
с определения критериев перинатального периода, живорожденности и
мертворожденности порядка регистрации живорожденных и мертворожденных. Указ МЗУ
Украины № 179 от 29.03.2006 г. – 22С.
2.
Watts J.L. Saigal S. Outcome of extreme prematurity: as information increases do the dilemmas //Arch. Dis.
Child. Fetal Neonatal Ed. – 2006. – V91.- p. 221-225.
3.
Nuffield Coumsil Bioethics. Dilemmas in current practice: babies born at the borderline of viability
//Critical care Decisions in Fetal and Neonatal Medicsne: Ethical
Issues.-2006.- p. 67-87.
4.
Chiswick M. Infants of borderline viability: ethical and clinical considerations//seminars in
Fetal Neonatal Medicine.-2008.-V.13 - p. 8-15.
5.
Neurologic and developmental disability of six years of age after
extremely preterm birth/Marlow N., Wolke D., Bracewell M. et al.//N.Engl. J.
Med.-2005.-V.352.-p. 9-19.
6.
Impact of bronchopulmonari dysplasia, brain injury, and severe retinopathy on the outcome of extremely lowbirtheweight
infants at 18 month: results from the
trial of indomethacin prophylactis in preterms/Schmidt B., Asztalos E.V., Roberts R.S. et. all.//JAMA.-2003.-V.289.-p.124-1129.