Нефропротекция при лечении хронического пиелонефрита у подростков.
Алматы, Республика Казахстан.
В подростковом возрасте отмечается рост инфекции мочевых путей (ИМП) в связи с изменением гормонального фона, началом половой жизни, увеличением частоты воспалительных заболеваний органов малого таза, наружных половых органов. По частоте ИМП занимает второе место после бактериальных инфекций органов дыхания. В подростковом возрасте ИМП чаще характеризуется пиелонефритным течением. В то же время установлено, что рецидивирующие пиелонефриты с высокой частотой выявляемости, различные обструктивные нефропатии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гипоплазии, дисплазии почек составляют треть всех случаев терминальной почечной недостаточности.
Ряд
исследователей считают, что артериальная гипертония, равно как и протеинурия,
не характерны для пиелонефрита в подростковом
возрасте. Частота артериальной гипертензии у взрослых больных хроническим
пиелонефритом (ХП) достигает 50-70%, составляя на ранних стадиях 15-25%, а на
поздних 70%.
Также
установлено, что стойкая и высокая артериальная гипертония
и протеинурия – факторы высокого риска формирования почечной недостаточности.
Безусловно,
подростковый возраст имеет свои особенности, определяющие развитие и течение
заболеваний, отличных от болезней у взрослых, между тем, имеются и проблемы
своевременной диагностики ввиду позднего обращения и хронизации процесса.
Многочисленными
экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что гипертензия
ускоряет утрату почками своей функции, а строгий контроль АД тормозит процесс
прогрессирования поражения почек.
Также
в последнее время стало очевидным, что плазменные белки, прошедшие через
гломерулярную мембрану, приобретают способность активно участвовать в
повреждении ткани почки, усиливать воспаление и в ряде случаев индуцировать почечный фиброгенез. Концепция нефротоксического действия
протеинурии подразумевает прямое участие некоторых фракций экскретируемых с
мочой белков, прежде всего альбумина, в индукции процессов фиброгенеза почечной
ткани, особенно в структурах тубулоинтерстиция. Нефротоксический эффект
протеинурии проявляется прежде всего в воздействии на эпителиоциты
проксимальных канальцев, которые приобретают способность к синтезу
провоспалительных хемокинов, цитокинов, вазоактивных молекул и факторов роста и
трансформируются в клетку-индуктор тубуло-интерстициального воспаления и
фиброза. В связи с этим нефропротективная стратегия должна быть основой
предупреждения почечной недостаточности. Лечебно-профилактические мероприятия
при ХП наряду с антибактериальной терапией должны предусматривать строгий
контроль факторов риска развития ХПН, в частности, артериальной гипертензии и
протеинурии.
Экспериментальные
и клинические данные подтверждают, что ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых
каналов замедляют прогрессирование поражение почек в большей степени, чем
антигипертензивные препараты других классов.
С
позиций доказательной медицины жесткими конечными точками при оценке нефропротективного
эффекта у больных с нарушенной функцией почек является смертность от ХПН и
необходимость гемодиализа и трансплантации почек. Для того,
чтобы оценить в более сжатые сроки у больных с начальными проявлениями почечной
дисфункции во многих исследованиях используют промежуточные (суррогатные)
точки, такие как микроальбуминурия и степень протеинурии, скорость снижения
клубочковой фильтрации (СКФ).
Целью
нашего исследования явилось изучение нефропротективного действия хартила и
кардилопина при ХП у подростков.
Под
нашим наблюдением находились 48 больных ХП в возрасте от 16,5 до 20 лет,
средний возраст – 18,3±0,9; мужчин
– 7, женщин – 41. диагноз был верифицирован по данным клинического и
лабораторно-инструментального обследования (ультразвукового исследования почек,
экскреторной урографии, мочевого синдрома). Группу контроля составили 20
практически здоровых подростков в возрасте от 17 до 20 лет (средний возраст –
17,9±1,1).
Критериями исключения больных из исследования являлись: сопутствующие
заболевания любой локализации, хронический
пиелонефрит в фазе обострения, артериальные гипертонии, не связанные с
хроническим пиелонефритом, сахарный диабет, ожирение. Группы обследованнных
были рандомизированы по уровню АД, СКФ, степени протеинурии и проводимой
терапии. 25 больных получали хартил в дозе 5,0±2,5 мг/сут, 23 пациента –
кардилопин в дозе 5,0±2,5 мг/сут
в течение 6 мес.
Протеинурию
определяли отношением белок/креатинин, которые исследовались в разовой порции
мочи. СКФ высчитывалась по формуле Кокрофта-Гаулта (в швейцарской модификации).
АГ I (согласно рекомендациям ВОЗ/МОГ (1999) была
обнаружена у 38(79%); II ст. – у
10(21%). В процессе терапии целевого уровня АД достигли 85% больных.
При этом также отмечено снижение степени протеинурии, а уровень СКФ оставался
без изменений, достоверно ниже, чем в контрольной группе.
При
сравнительном анализе эффектов лечения хартилом – ингибитор АПФ (рамиприлом) и
кардилопином – БКК дигидропиридинового ряда последнего поколения (Венгерская
фармацевтическая компания «ЭГИС») существенной разницы не обнаружено по
гипотензивной активности. Тогда как нефропротективные свойства более выражены
при применении хартила, что подтверждают более выраженное снижение протеинурии
и тенденция к увеличению СКФ в процессе лечения.
Таким
образом, хартил и кардилопин обладают корригирующим влиянием на почечный
кровоток при начальных проявлениях почечной дисфункции у больных ХП
подросткового возраста.