Дац І.В., Ільчишин О.С., Мицик Ю.О., Дац Р.І.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

ПРОМЕНЕВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В ДІАГНОСТИЦІ
ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН КІСТОК У ДІТЕЙ

Успішні результати ультразвукового дослідження патології кістково-суглобової системи було отримано в 70-х роках. Переважно використовувався одномірний А-метод та кількісні параметри швидкості проходження звуку в кістковій тканині в нормі та при патологічних змінах. Розвиток комп'ютерних технологій, який спричинив розробку двовимірних В-статичних сканерів у кінці 70- х років та сканерів реального часу на початку 80-х, дозволив детальну візуалізацію патологічних змін у кістках та суглобах [2]. За короткий період було визначено ехосеміотику уражень кісток та м'яких тканин, що дозволило розпочати диференціацію дегенеративно-запальних уражень кістяка від пухлинних захворювань. В даний період завдяки впровадженню в клінічну практику нових ультразвукових цифрових сканерів з високочастотними датчиками, великою геометричною та контрастною роздільною здатністю, систем ультразвукової томографії і що особливо важливо кольорової, імпульсної, амплітудної доплерографії та тривимірної реконструкції з'явилась можливість отримати інформацію не тільки про анатомічну структуру пухлини, а також про стан та характер її кровопостачання [4]. Рання діагностика злоякісних новоутворень кісток у дітей значно покращує результати лікування та прогноз виживання хворих [3]. Серед основних клінічних маніфестацій пухлин кісток переважають прояви болю, обмеження рухливості, набряки та потовщення м'яких тканин в проекції ураження. Описані симптоми не є специфічними і також присутні при запальних та травматичних ураженнях кістково-суглобової системи [1, 5]. Відсутність ранніх специфічних клінічних проявів злоякісних пухлин кісток спричинює до встановлення хибного клінічного діагнозу і призначення неадекватного лікування (зокрема, фізіотерапевтичних процедур, які спричинюють пришвидшення неопластичного процесу) [6].

Метою даного дослідження був аналіз результатів комплексного клініко- радіологічного обстеження дітей з пухлинами кісток (рентгенографія, комп'ютерна томографія (КТ), ультразвукова діагностика (УЗД), магнітнорезонансна томографія (МРТ), визначення чутливості та специфічності ультрасонографії та розроблення оптимального як за клінічними, так і за економічними параметрами діагностичного алгоритму з її використанням.

Клінічний матеріал та методи. Нами проаналізовані дані історій хвороби у 15 пацієнтів віком від 9 до 16 років із злоякісними пухлинами кісток, які знаходились на лікуванні у Львівській обласній дитячій спеціалізованій клінічній лікарні у 2010-2015 рр. У 10 пацієнтів злоякісний процес локалізувався в нижній третині стегновії кістки, у 2 верхня третина великогомілкової кістки, у 3 - верхня третина плечової кістки. Всім хворим проводилось стандартне клініко-лабораторне обстеження, а також комплексне радіологічне дослідження. При ультрасонографії використовувався стандартний протокол - досліджешія тканин в перерізі сканування у 2-х взаємно перпендикулярних проекціях (вздовж та впоперек осі кістки) з детальною пошаровою диференціацією підшкірної клітковини, м’язів та фасцій, судин, періосту та зовнішнього контуру кісток. Досліджувались власне патологічна зона, ділянки вище та нижче ураження, а також обов'язково симетрична зона контрлатеральної кінцівки.

При наявності патологічного м’якотканинного компоненту проводились якісна доплерографія (кольорова та амплітудна) та кількісна доплерометрія артеріального та венозного кровоплину пухлини з розраховуванням основних гемодинамічних показників.

Дослідження проводились на УЗ-сканерах SIEMENS S1 450 та ACUSON 128ХР з датчиками 5.0-7.5 МГц з використанням кольорової доплерографії та імпульсної доплерометрії. Отримані сонограми фіксувались на твердих носіях з використанням мультиформатної фотокамери на фотоплівці та у цифровому вигляді на ПК. Клінічний діагноз верифіковано морфологічно за результатами дослідження біопсійного та післяопераційного матеріалу.

Результати. При ультрасонографії при наявності пухлинного ураження кісток відмічалось порушення нормального пошарового співвідношення підшкірної клітковини, м'язів, та кісткового контуру, наявність патологічного м'якотканинного периостального компоненту, збільшення регіональних лімфовузлів та ознаки лімфостазу.

Нерівномірність та нечіткість зовнішнього контуру кістки зустрічалось у всіх пацієнтів з остеосаркомами, у 4-х з них відмічались масивні зони осте- олізису, які коригувались з даними рентгенографії та КТ.

Особливості зміни ехозображення зовнішнього контуру періосту (периос- тальна реакція) практично повністю корелювались з рентгенологічно описаними симптомами периостальної реакції при злоякісних пухлинах кісток. При порівнянні рентгенограм та сонограм нами отримана 100% відповідність типу ураження періосту, особливо ілюстративно у випадках присутності симптомів «Codman’s triangle» та «сонячних променів». М'якотканинний компонент було діагностовано у всіх дітей за даними УЗД, КТ, МРТ. При рентгенографії лише у 10 дітей розміри утворів коливались від 15 до 70 мм, у 6 пацієнтів було виявлено 2 і більше вузли. Всі пухлини мали виражену псевдокапсулу, у 5 пацієнтів спостерігались зони кістовидної дегенерації. У 7 пацієнтів за даними доплерографії та КТ з інтравенозним контрастування відмічено підсилення кровоплину відносно сусідніх м'язів. При доплерографії переважав турбулентний низькорезистентний тип артерільного кровоплину.

Збільшення регіональних лімфовузлів виявлено у 3 пацієнтів, у 1-го в аксілярній та надключковій зоні, у 2-х - пахової локалізації. Аденопатія діагностована за допомогою пальпації та УЗД.

Ознаками лімфостазу при УЗД було потовщення підшкірної клітковини, наявність в ній лінійних анехогенних ділянок, які змінювали свою товщину після локальної компресії.

У 4 пацієнтів за даними КТ та МРТ виявлено інтрамедулярне ураження, яке не верифікувалось при рентгенографії та ультрасонографії.

Також при ультрасонографії із-за фізичних обмежень побудови діагностичних зображень на межі кісткової та м’яких тканин не відмічено диференціації між остеосклеротичним та остеолітичним типом уражень кісток, що було відмічено при рентгенографії та КТ.

При аналізі анамнестичних даних, середній період часу з моменту першої маніфестації патології до встановлення клінічного діагнозу становив 110±25 днів.

За даними медичних файлів, лише 9 дітей з 15 були скеровані в профільний медичний центр з діагнозом пухлинного ураження кісток, інші- для уточнення розповсюдження та характеру травматичного ураження. 12 пацієнтам було проведено рентгенографію. УЗД, КТ, МРТ проводились під час стаціонарного обстеження.

Ілюстративна історія хвороби дівчинки К. 13 років, яка звернулась до хірурга поліклініки зі скаргами на болючість в ділянці лівого плеча, особливо після фізичного навантаження, періодичні набряки. Описані симптоми були розцінені, як прояви посттравматичного синовіїту, було призначено імобілізацію, нестероїдні анальгетики та УВЧ-терапію. На протязі 2-х тижневого курсу стан дитини погіршився, різко збільшився набряк, біль став постійним. При рентгенографії виявлено типову периостальну реакцію, при УЗД крім периостальної реакції виявлено масивний м'якотканинний компонент, який огортав уражену зону плечової кістки, надключичні та аксілярні лімфовузли, лімфовузли у передньому середостінні. КТ виявила множинні метастази в переднє середостіння та ліву легеню. Була проведена ампутація лівої верхньої кінцівки, резекція поверхневих лімфовузлів, поліхіміотерапія та радіотерапія середостіння. Пацієнтка загинула від множинних метастазів у головний мозок, хребет та інтоксикації.

Висновки.

Нами було проаналізовано групу дітей з клінічно та гістологічно доказаними пухлинами кісток. У 10 дітей верифікована остеосаркома, у 5-х саркома ІОінга. Переважна локалізація - мета-епіфізарні зони великогомілкової, стегнової та плечової кісток.

Клінічні ознаки патологічного процесу не були специфічними. Діагноз було встановлено на основі рентгенографії, УЗД, КТ, МРТ та біопсії (у 5 пацієнтів - відкритої, у 10- пункційної під контролем УЗД та КТ).

Ультрасонографія, яка є значно більше розповсюджена і на даний час є основним скринінговим радіологічним методом, не проводилась жодному пацієнту, за виключенням стандартних абдомінальних протоколів. За нашими даними УЗД практично не поступається класичній конвекційній рентгенографії в чутливості в діагностиці пухлин кісток. Видається дивним, що цей доступний практично у всіх районних лікарнях та поліклініках метод не використовувався на первинному етапі діагностики у даних пацієнтів. За нашими та літературними даними УЗД є достатньо інформативним та специфічним тестом для діагностики пухлин кісток. Враховуючи відносну дешевість та доступність УЗД реально може бути первинним скринінговим тестом діагностики уражень кістково-суглобової систем.

У цашій групі пацієнтів чутливість ураження кісток при рентгенорафії практично не перевищувала результати УЗД. Перевагою УЗД є детальна верифікація м’якотканинного компоненту пухлини та досить специфічна діагностика типу периостальної реакції.

Винятковою перевагою сонографії є можливість використання до- плерівських методик, які дозволяють оцінити якісні та кількісні параметри пухлинного кровоплину, визначити його тип. Моніторинг-доплерометрія обіцяє бути досить достовірним тестом оцінки ефективності хіміотерапії.

Існує невідповідність між достатньо великим рівнем забезпечення лікувальних установ ультразвуковими діагностичними апаратами та спеціалізованими дослідженнями, до яких відносяться дослідження мускуло- скелетальної системи. Переважна більшість фахівців з ультрасонографії обмежують свою професійну діяльність стандартними абдомінальними та гінекологічними дослідженнями. .

Але, в цілому, за нашими даними УЗД є високоінформативним, чутливим, специфічним методом діагностики пухлин кісток у дітей і може широко використовуватись в якості первинного скринінгу.

Література.

1. V AN Holsbeeck, lntrocasoj Musculoskeletae Ultrasound. Mosby- Year Book, 2001.

2. Тарушкин O.B. Ультразвуковой метод прижизненной оценки состояния костной ткани: Автореф. дис. докт. биол. наук.-М., 1972

3. Ewerbeck V.,Man N. Differential diagnosis ofbenign bone tumors - clinical and imagine procedures I I Orthopade. — 2009. - У.24. - No 1. - P. 18-31.

4. Головко T.C., Медведев B.E., Дикаи I.M., Тарасова Т.А. Можливості комплексної ехографії в діагностиці злоякісних пухлин трубчастих кісток / / променева діагностика, променева терапія. 2002. - No 2. - Ст. 68-71

5. Rubin J.M. Muckuloskeletal power Doppler // European Radiology, 9 (Suppl. 3), 2008.-P. 403-406

6. Blickman J.G. Pediatric Radiology. The requisites. Mosby-Year Book, 2011