Молотягин Д.Г.

Харьковский национальный медицинский университет, Украина

Недостоверность определения гликозилированного гемоглобина: причины и следствия

Сахарный диабет (СД) является одной из основных причин инвалидизации и смертности в развитых странах мира. При сочетании с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и дислипидемией СД значительно повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, ухудшает течение и прогноз заболевания, снижает ответ на медикаментозную терапию. Поэтому контроль уровня гликемии чрезвычайно важен для больных с кардиальной патологией.

Для диагностики СД, а также в качестве маркера гликемического контроля в настоящее время широко используется гликозилированный гемоглобин (HbA_1c) – специфическое соединение гемоглобина с глюкозой, концентрация которого отражает среднее содержание глюкозы в крови за период жизни эритроцитов (около 120 дней). Наибольшее влияние на содержание HbA_1с в пределах этого времени оказывает уровень гликемии в последние 30 дней, когда образуется около половины HbA_1с.

Сегодня этот показатель признан золотым стандартом оценки уровня гликемии, эффективности ее коррекции и контроля лечения сахарного диабета и, согласно приказам, проводится всем без исключения больным сахарным диабетом 1-го и 2-го типа до 4 раз в год.

Однако достоверность данного метода оказалась довольно низкой. Причинами пониженного уровня гликозилированного гемоглобина могут быть анемия, патологический гемолиз эритроцитов, частые кровотечения, серповидноклеточная анемия, надпочечниковая недостаточность, передозировка гипогликемических препаратов, длительные интенсивные физические нагрузки, продолжительная низкоуглеводная диета, редкие генетические заболевания (болезнь Герса, болезнь фон Гирке, болезнь Форбса, наследственная непереносимость фруктозы, талассемия), инсулинома, повышенный уровень мочевины.

Повышение уровня HbA_1c также не всегда связано с нарушениями углеводного обмена и может наблюдаться при железодефицитной анемии, алкогольной интоксикации организма, отравлении тяжелыми металлами (в частности, свинцом), употреблении опия, приёме препаратов (антипсихотические, кортикостероиды), спленэктомии, операциях на поджелудочной железе, панкреатите, а также при почечной недостаточности и уремии, приводящей к формированию схожего с гликозилированным карбогемоглобина. Кроме этого, концентрация HbA_1c может быть повышена во время беременности, в первые 2 месяца после родов и у пациентов, получающих терапию по поводу ВИЧ-инфекции.

Гемотрансфузии могут способствовать как снижению концентрации HbA_1с, так и её повышению в зависимости от срока, прошедшего после переливания крови или ее компонентов.

Весьма существенным является тот факт, что среди диабетических больных есть пациенты, гемоглобин которых обладает различной способностью к гликозилированию. В связи с этим, стремление достичь одинакового целевого уровня HbA_1с у всех пациентов может привести к тому, что у одних возрастает риск гипогликемии, у других – псевдонормализация уровня гликемии.

В проведенном исследовании NHANES (the National Health and Nutrition Examination Survey) с участием 5395 пациентов было показано, что в тех случаях, когда речь шла о предиабете (референсные значения HbA_1c = 5,7-6,4%), уровень достоверности составил 35,1%, в то время как при диабете (HbA_1c ≥ 6,5 %) достоверность метода была значительно ниже - всего 24,9% (Guo F. et al., 2014).

Повышению достоверности диагностики может способствовать дополнительное проведение глюкозотолерантного теста или анализа на фруктозамин, который отражает уровень глюкозы за последние 2-3 недели и не зависит от уровня гемоглобина в крови.

Таким образом, опираясь лишь на результаты HbA_1c, нельзя исключить вероятность гиподиагностики сахарного диабета. Данное обстоятельство, в свою очередь, может привести к несвоевременному назначению гипогликемической терапии.