Медицина/ 7.клиническая медицина

Л. А. Анисимова

Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академии МЗ Украины», кафедра стоматологии, факультет последипломного образования

ПРИМЕНЕНИЕ РАННЕГО ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

В результате хирургического вмешательства у пациентов с травматическими повреждениями резко возрастает потребность в нутриентах и энергии. Роль лечебного питания имеет особое значение, особенно возрастает его роль в ближайшие сроки после оперативных вмешательств и при проведении лечебных мероприятий связанных с фиксацией травмированных челюстей.

Не заслуженно упускается роль и возможности применения лечебных питательных комплексов при восстановлении у пациентов с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области. Среди различных компонентов комплексной терапии в лечении больных с травмой особое значение приобретает раннее энтеральное питание (РЭП), как составляющая интенсивной терапии. Однако целый ряд теоретических и практических вопросов применения данного метода приема остается далек от однозначного решения [3, 8]. В частности, это касается унифицированного подхода к методике его проведения, характеристики пищевых смесей, объективной оценки адекватности нутритивной поддержки, восстановления моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нормализации биоценоза кишечника и элиминации проявлений энтеральной недостаточности [5, 6, 9].

При хирургических вмешательствах в организме существует дефицит не только энергетического, но и пластического материла в связи с преобладанием процессов катаболизма [5].

Филогенетически детерминированный путь получения энергии и белков – энтеральный, что обуславливает состояние напряжения для системы пищеварения травмированных и послеоперационных больных. В раннем посттравматическом и в послеоперационном периоде, повышенные энергетические затраты организма больного наслаиваются на имеющийся дефицит питания и на вынужденное голодание. Как известно, минимум ежедневного потребления белков должен составлять 1г/кг массы тела, что эквивалентно 11г азота для человека массой 70 кг. При гиперкатаболических состояниях потребность в белках варьирует от 1,5 до 2,0 г аминокислот на 1кг массы тела в сутки [1,4]. Данное состояние проявляется в увеличении секреции желудочного сока, его кислотности, повышении активности протеолитических ферментов. Однако в условиях раннего послеоперационного периода этот механизм может явиться причиной усиления факторов внутри желудочной агрессии. Установлено, что белки, поступающие в желудок, снижают возбудимость железистых клеток, уменьшая продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывают нейтрализующее влияние на содержимое, способствуя эвакуации его в двенадцатиперстную кишку [8]. Так Н. Э. Каракурсаков и соавт. в своих публикациях систематизировали и теоретически обосновали эффективность раннего энтерального питания у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта [5]. Было доказано, что полное парентеральное питание ведет к атрофии ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (GALT). Крайне важно помнить, что белки, как гуморальный фактор, воздействуют на нервно-регуляторные механизмы, нормализуя моторно-эвакуаторную функцию в целом. Роль аминокислот в регуляции нервных и гормональных процессов также очевидна. Белки и их компоненты усиливают процессы регенерации, что чрезвычайно важно при острых изъязвлениях и воспалительно-дистрофических изменениях в слизистой оболочке кишечника [8].

У пациентов с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области при использовании шин и межчелюстной тяги, при отсутствии естественной двигательной функции нижней челюсти, нет возможности формировать пищевой комок пропитанный естественными жидкими компонентами полости рта, что является первоначальным барьером препятствующим правильному пищеварению. Необходимо учитывать, что белки обладают наибольшей буферной способностью, жиры – незначительной, а углеводы этого свойства не имеют вовсе. Для профилактики самопереваривания слизистой оболочки желудка в раннем послеоперационном периоде необходимо обеспечить поступление в желудок пластических веществ, в частности аминокислот и белков. Другими словами, речь идет о необходимости раннего энтерального питания больных после хирургических вмешательств [8]. Несмотря на большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, ряд вопросов устранения белково-энергетической недостаточности и обеспечения полноценной нутритивной поддержки у пациентов с травматическими заболеваниями челюстно-лицевой области практически не освещен [5]. Нами в комплексном лечении больных с травматическими повреждениями и гнойными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области широко ранее был использован лечебный питательный комплекс Берламин модуляр [7]. Однако на нашем рынке, в настоящее время, по не зависящим от нас причинам, данное лечебное питание отсутствует. Этим обусловлен поиск альтернативных питательных лечебных комплексов. Нами была применена в качестве раннего энтерального питания смесь «Osmeral BS Instant».

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных с травматическими заболеваниями челюстно-лицевой области путем применения раннего энтерального питания, как компонента лечебного комплекса.

Материалы и методы. В основу работы положен сравнительный анализ результатов лечения 36 пациентов с переломом нижней челюсти.

У 18 больных, из этого количества пациентов, переломы нижней челюсти протекали на фоне хронического генерализованого пародонтита. Фиксация перелома осуществлялась назубные шинами с двучелюстной фиксацией. У 18 пациентов был проведен метало-остеосинтез титановых мини пластинами. Все пациенты проходили лечение в условиях стационара на протяжении 10-14 дней с продолжением лечения и наблюдением амбулаторно.

Весь контингент обследованных был разделен на 2 группы, в каждой группе выделены подгруппы. В І группе наблюдались 18 пациентов, у которых переломы нижней челюсти протекали на фоне хронического генерализованого пародонтита, фиксация перелома осуществлялась назубными шинами с двучелюстной фиксацией. Из них в 1 подгруппу вошло 10 пациентов, во 2 – 8 пациентов. Во ІІ группе у 18 пациентов переломом нижней челюсти протекал на фоне пародонтита (недостаточное количество зубов для применения шинирования) и у них был проведен металоостеосинтез титановых мини пластинами. Выделено 2 подгруппы в 1 – 10 и во 2 – 8 пациентов. В первых подгруппах І группы и ІІ группы общепринятую терапию дополняли ранним энтеральным питанием, во вторых подгруппах раннее энтеральное питание не использовалось. Таким образом, у 16 пациентов с переломами нижней челюсти в комплексном лечении применили дополнительную нутриционную поддержку.

По возрасту, полу и сопутствующей патологии группы больных не отличались.

Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде в первые 10 дней оценивали по клиническим изменениям, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений. Лейкоцитоз подсчитывался по стандартной методике в условиях клинической лаборатории 2-й городской клинической больницы г. Кривого Рога и оценивался в день операции (в том числе в день фиксации перелома назубными шинами), на первые, третьи, седьмые, десятые сутки послеоперационного периода. По данным лейкоцитарной формулы производился подсчёт ЛИИ по Кальф-Калифу в день операции, а также на первые, третьи, седьмые, десятые сутки послеоперационного периода. Моторно-эвакуаторная функция кишечника исследовалась при помощи клинического метода. При этом учитывались: оценка перистальтики кишечника, отхождение газов, наличие рвоты в послеоперационном периоде, применение для стимуляции кишечника медикаментозных средств. Для нутриционной поддержки больных в послеоперационном периоде мы применяли питательную смесь «Осмераль с пищевыми волокнами» (Osmeral BS Instant). Пищевые волокна и инулин, содержащиеся в смеси, способствуют нормализации кишечной микрофлоры больного, улучшению функции кишечника и повышения иммунитета. Также смесь содержит легко усваиваемые углеводы.

Методика раннего энтерального питания пациентов с травматическими повреждениями заключалась в введении питательной смеси «Osmeral BS Instant» через поильник. Энтеральную поддержку начинали в первые 6 часов после фиксации перелома. Постепенно, при хорошей переносимости питательной смеси «Osmeral BS Instant» (отсутствие рвоты, диареи), объем питательной смеси доводили до 1200-1500 мл в сутки в течении 10 дней. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи Microsoft Exel та Windows Vista на базі Intel® Core ™ Duo CPU TR5450.

Вывод. Использование смеси изотоничной плазме крови (260-340 мосм/л), позволяет избежать возникновения осмотической диареи. Адекватная нутритивная поддержка в этот период предотвращает катаболическую направленность метаболизма и риск развития послеоперационных осложнений.

Литература:

1. Костюченко А. Л. Энтеральное искусственное питание в интенсивной терапии / Костюченко А. Л., Костин Э. Д., Курыгин А. А. // «Специальная литература», Санкт-Питербург. 1996. – 259-280.

2. Костюченко A. Л. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине / Костюченко А. Л., Железный О. Г., Шведов А. К. – Петрозаводск: «Интел-Тек». 2001. – 208с.

3. Костюченко А. Л. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине // Костюченко А. Л., Костин А. Л., Э. Д., Курыгин А. А. – СПб.: Специальная литература, 1996. – 330 с.

4. Курыгин A. A. Раннее энтеральное и парентеральное питание в абдоминальной хирургии (физиологические и методологические аспекты) / Курыгин А. А., Скрябин О. Н., Костюченко А. Л. – СПб.: ВМедА, 1996. – 56 с.

5. Каракурсаков Н. Э. Значение раннего энтерального питания у хирургических больных / Н. Э. Каракурсаков // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т. 15, – № 4 (60) – С. 167-169.

6. Малыш И. Р. Влияние раннего энтерального и парентерального питания в сочетании с анальгоседацией на уровень индуцированной продукции цитокинов у пострадавших с тяжелой политравмой / И. Р. Малыш. Біль, знебо-лювання і інтенсивна терапія. – 2007. – № 2. – С. 2-7.

7. Патент Пат. № 25839 України, МПК А 61 В 17/58. Спосіб лікування травматичного перелому нижньої щелепи / Г. П. Рузін, Л. А. Анісімова, заявник і власник патенту Г.П. Рузін, Л.А. Анісімова – № u200703703, заявл. 03.04.2007, опубл. 27.08.2007. Бюл. №13.

8. Верхулецкий И. Е. Ране энтеральное питание в комплексном лечени острого деструктивного панкреатита / И. Е. Верхулецкий, Ю. Г. Луценко / Український Журнал Хірургії. – 2011. – № 2 (1). – С. 20-24.