ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕРТЕБРОГЕННОГО СИНДРОМА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ (литературный обзор)

Чотчаева А.М., Сулейманова М.А.

Ставропольский государственный медицинский университет

Актуальность проблемы. Гемодинамические нарушения при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника являются одной из важнейших проблем неврологии и нейрохирургии, привлекающих большое внимание исследователей и практических врачей, т.к. компрессия экстракраниальной части позвоночной артерии приводит к нарушению кровообращения в вертебробазилярной системе и в последующем может привести к формированию синдрома позвоночной артерии (СПА) [3,6,8,9,1013]. СПА – комплекс симптомов, развивающихся в результате механического сдавления артерии и/или раздражения её нервного сплетения с последующим спазмом, как самой артерии, так и её ветвей. СПА – один из самых частых синдромов шейного остеохондроза, встречающийся в половине клинических случаев. Основной причиной СПА является шейный остеохондроз, сопровождаемый болевыми, вегетативными и нейроваскулярными симптомами [6,9,10], травма шейного отдела позвоночника [4]. Также существенную роль в патогенезе нарушения церебрального кровотока при СПА могут играть различные аномалии, деформации и костные разрастания в шейном отделе позвоночника (грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты, унковертебральные разрастания и др.), приводящие к компрессии позвоночной артерии и ирритации её периваскулярного симпатического сплетения [6]. В этих случаях необходимо говорить о вертеброгенном СПА. Значительная распространенность заболевания, большой процент среди страдающих дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника людей в трудоспособном возрасте c наличием стойкого неврологического дефицита и болевых проявлений [1,5,11,12,14,15] определяют актуальность данной темы.

Цель исследования. Определение особенностей диагностики и правильного алгоритма лечения вертеброгенного СПА.

Результаты. Тесные топографические связи шейного отдела позвоночника и позвоночной артерии с её симпатическим нервным сплетением давно привлекают внимание ученых. Распространенность СПА среди всех неврологических заболеваний составляет 3,8%, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника — 30 - 42,5% [6,9,13]. Сложность диагностики заключается в полиморфизме клинических проявлений СПА и его полифакторной этиологии [1]. С внедрением в практику магнитно-резонансной томографии (МРТ), а затем и спиральной компьютерной томографии (СКТ) появилась возможность неинвазивной или малоинвазивной (КТ-ангиография) визуализации практически всех структур позвоночного столба и окружающих тканей, спинного мозга, сосудов и нервных образований, определения не только локализации, но и характера поражения [2]. Это особенно важно, так как полиморфизм симптоматики нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе и многообразие патогенетических механизмов требуют точной диагностики и дифференциального подхода к выбору тактики лечения этой патологии.

В последние годы, наряду с консервативными методами лечения, часто неэффективными, стали применяться различные виды декомпрессивно-стабилизирующих операций и эндоваскулярных вмешательств, направленных на улучшение мозгового кровообращения. Использование данных методов лечения является весьма оправданным, т.к. в результате устранения главного этиологического фактора (в частности вертеброгенного) отмечается улучшение течения либо полное излечение СПА.

В литературе широко представлены различные стороны клинической картины вертеброгенного синдрома позвоночной артерии (ВСПА). Однако и в настоящее время остаются затруднения в диагностике и лечении ВСПА. На поликлиническом неврологическом приеме, в стационаре, в условиях ограниченного времени и невозможности сразу провести дополнительные исследования, врач должен уметь распознать ВСПА на основании классического клинического обследования и назначить адекватное лечение.

Отличительной особенностью клинических проявлений при СПА является связь с изменением положения головы. В случаях компрессии на уровне унковертебральных суставов в отверстиях поперечных отростков С1-С2 позвонков выраженность симптоматики усиливается при поворотах головы. При нестабильности позвоночника симптоматику усиливает сгибание и разгибание за счет подвывихов верхних суставных отростков. Также отмечается преобладание субъективных симптомов над признаками очаговых поражений - преобладает болевой компонент. Боли носят неприятную эмоциональную окраску.

- Для уточнения клинико-диагностических критериев ВСПА необходимы: вертеброневрологическое обследование, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, дуплексное сканирование МАГ и ТКДС с определением ЦВР, МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, MP-ангиография, исследования отоневрологическое с АСВП и офтальмологическое с компьютерной периметрией, анализ преморбидного статуса пациента. Полученные данные позволяют прогнозировать клиническое течение заболевания.

- Патогенетически обоснованная комплексная консервативная терапия ВСПА должна включать ортопедическое воздействие на позвоночник (вытяжение и ортезирование), медикаментозное лечение, рефлексотерапию, лечебные блокады, гимнастику, психотерапию.

- Для исключения обострения ВСПА необходима информированность пациента о роли провоцирующих факторов и совместное решение врачом и больным вопросов трудоустройства, оптимизации рабочего места и двигательной активности.

Оптимальный диагностический алгоритм для вертеброгенного синдрома позвоночной артерии включает: вертеброневрологическое обследование, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, дуплексное сканирование МАГ и ТКДС с определением цереброваскулярной реактивности, МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, MP-ангиографию, исследования отоневрологическое с АСВП и офтальмологическое с компьютерной периметрией.

В патогенезе рефлекторно-ангиоспастического синдрома ПА имеют существенное значение врожденная или приобретенная вегетативная недостаточность, эндокринная патология, повышенная эмоциональная реактивность, выявляемые в преморбидном статусе больных.

В преморбидном статусе больных с компрессионно-ирритативным синдромом ПА отмечены врожденные аномалии краниовертебральной области и шейного отдела позвоночника, аномалии позвоночной артерии (гипоплазия, деформации проксимального отдела, высокое вхождение в позвоночный канал), перенесенные в прошлом черепно-мозговые травмы и травмы шейного отдела позвоночника, которые, при развитии дегенеративно-дистрофических нарушений в шейном отделе позвоночника и присоединении атеросклеротического поражения МАГ, приводят к значительному ухудшению гемодинамики в вертебрально-базилярной системе.

Для рефлекторно-ангиоспастического синдрома ПА является характерным: возникновение симптомов шейного остеохондроза через несколько лет после манифестации синдрома ПА; большая заинтересованность верхнешейного отдела позвоночника; выявление признаков дисфункции звёздчатого узла; распространенность патологических вегетативных и нейродистрофических нарушений; меньшая зависимость синдромов шейного остеохондроза от движений в шейном отделе позвоночника.

Особенности компрессионно-ирритативного синдромом ПА выражаются: в возникновении клинических проявлений шейного остеохондроза до синдрома ПА или вместе с ним; в чаще выявляемой заинтересованности нижнешейного отдела позвоночника; в большей выраженности экстравертебральных нейродистрофических синдромов; в преобладающем влиянии движений головы на клинические проявления шейного остеохондроза. Отмечена большая диагностическая ценность рентгенографии шейного отдела позвоночника (выраженные дегенеративно-дистрофические изменения); дуплексного сканирования МАГ и МР-ангиографии (деформации 2 сегмента ПА, положительные позиционные пробы).

В результате патогенетически обоснованного, дифференцированного лечения больных с ВСПА улучшение при консервативной терапии отмечено у 95,1% больных, хирургическое лечение потребовалось в 2,5% случаев. Особую значимость имело выявление и ликвидация факторов, способствующих обострению заболевания.

Эффективность комплексного лечения больных с рефлекторно-ангиоспастическим синдромом ПА обусловлена патогенетически обоснованными механизмами лечебного воздействия на позвоночную артерию, звездчатый узел и миофасциальные структуры с учетом врожденной или приобретенной вегетативной недостаточности, эндокринной патологии, повышенной эмоциональной реактивности больных.

Положительный результат комплексного дифференцированного лечения пациентов с компрессионно-ирритативным синдромом ПА, основанный на воздействии не только на позвоночную артерию и дистрофически измененный ПДС, но и на врожденные аномалии ПА и шейного отдела позвоночника, остаточные явления перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм и травм шейного отдела позвоночника, атеросклеротическое поражение сосудов ВБС, позволяет предупредить развитие вертебрально-базилярной недостаточности.

Заключение. Диагностический подход для уточнения СПА в настоящее время с внедрением таких диагностических методов исследования, как МРТ не носит проблемный характер. Определение продолжительности консервативного лечения до операции и показаний к хирургическому лечению требуют строго индивидуального подхода в каждом отдельном случае с учетом тяжести заболевания, возраста больного и конкретной патогенетической ситуации, определяющей развитие синдрома позвоночной артерии.

Список литературы:

1. Бассиль Т.Э. Диагностика поражений позвоночных артерий и их микрохирургическое лечение при вертебро-базилярной недостаточности: Автореф. дисс.канд. мед. наук. М., 1989. - С. 8-13.

2. Волченко В.В. Значение рентгенографии в диагностике вертеброгенного синдрома позвоночной артерии // Материалы науч.-практ. конф. обл. клин, больницы. — Омск, 1995. — С. 100—102.

3. Волченко В.В., Смяловский В.Э. Изменение показателей кровотока в вертебро-базилярном бассейне у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии // Материалы науч.-практ. конф. обл. клин, больницы. — Омск, 1995.-С. 109-110.

4.Гандылян К.С., Елисеева Е.В., Карпов С.М., Апагуни А.Э., Хатуаева А.А.
Челюстно-лицевая травма как фактор травматического повреждения шейного отдела позвоночника. Современные проблемы науки и образования. 2014. № 6. С. 983.

5. Долгова И.Н., Чигрина Н.В., Карпов С.М., Вышлова И.А. Факторы формирования хронической вертеброгенной патологии. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. С. 18.

6. Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Жулев С.Н. Синдром позвоночной артерии: Руководство для врачей. СПб., 2001. - 224 с.

7. Карпов С.М., Сулейманова М.А., Калоев А.Д. Синдром позвоночной артерии при травме шейного отдела позвоночника. В сборнике: Приоритеты развития регионального здравоохранения. Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. 2016. С. 57-61.

8. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. — Новосибирск: Издатель, 1997. — 400 с.

9. Попелянский Я.Ю. Синдром позвоночной артерии // Болезни периферической нервной системы. М., 1989. - 315 с.

10. Северин Г.С. Синдром позвоночной артерии при шейном остеохондрозе (клиника, диагностика, врачебно-трудовая экспертиза): Автореф. дис.канд. мед. наук.—Минск, 1983. — 22 с.

11. Сулейманова М.А., Карпов С.М., Апагуни А.Э., Карпова Е.Н., Вышлова И.А. Клинико-неврологические проявления у больных с синдромом позвоночной артерии в отдаленном периоде травмы шейного отдела позвоночника. Клиническая неврология. 2015. № 3. С. 17-20.

12. Сулейманова М.А., Карпов С.М., Шевченко П.П., Вышлова И.А., Карпова Е.Н., Калоев А.Д. Формирование синдрома позвоночной артерии в отдаленном периоде травмы шейного отдела позвоночника. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. С. 331.

13. Шмидт И.Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии. -Новосибирск: Издатель, 2001. — 299 с.

14. Karpov S.M., Dolgova I.N., Vishlova I.A. The main issues of topical diagnosis of nervous system diseases. Ставрополь, 2015.

15. Omelchenko E.I., Karpov S.M., Shevchenko P.P., Belyaeva P.Y. The vertebral artery syndrome: anatomy, clinical presentation & the principles of treatment.
В сборнике: Science and Practice: new Discoveries Proceedings of materials the international scientific conference. Editors: I.M. Shvec, L.A. Ismagilova, V.A. Gur'eva, E.A. Telegina, V.I. Sedenko. Киров, 2015. С. 754-759.