Медицина / 7. Клиническая медицина

Гнатив О.И., Гаврилова Е.Н., Козионова Н.М., Рожко Т.Л., Перерва И.М.

КУ «Криворожская городская больница № 16» «ДОС»»

Цитологическая диагностика мезотелиомы плевры.

Мезотелиома плевры – первичная злокачественная опухоль, возникающая из мезотелиальных клеток листков плевры.

Злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП) считается редко встречающейся опухолью. В среднем, у мужчин заболеваемость составляет 15–20 случаев на 1 млн., а среди женщин – 3 случая на 1 млн. В настоящее время во многих странах мира отмечается неуклонный рост заболеваемости ЗМП. В 1968 году от мезотелиомы погибло 153 человека, в 2003 – уже 1874. При этом на сегодняшний день в Великобритании это заболевание по числу умерших за год уже превосходит меланому и рак шейки матки.

Эта патология чаще встречается у пожилых мужчин, имевших длительный контакт с асбестом. Кроме асбеста на развитие опухоли также могут влиять прочие химические канцерогенные вещества (силикаты, бериллий, жидкий парафин), а также ионизирующее излучение, генетическая предрасположенность. 

Симптомы заболевания неспецифичны, чаще всего наблюдается одышка (у 60–80% пациентов), боли в грудной клетке (40–70%), кашель (10%),снижение массы тела (30%), лихорадка (30%); реже выявляются осиплость голоса, дисфагия, синдром Горнера, синдром верхней полой вены, экссудативный плеврит.

Лабораторная диагностика не имеет типичного показателя для постановки диагноза злокачественной мезотелиомы плевры. Определяются слабо выраженные признаки воспаления с лейкоцитозом и тромбоцитозом, а также повышение уровня лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. Исследование общепринятых онкомаркёров также не позволяет достоверно поставить диагноз: карциномо-эмбриональный антиген (СЕА), как правило, определяется в низких концентрациях, в то же время TPS (Tissue Polypeptide Specific Antigen) и CYFRA 21-1 (Cytokeratin-Fragment 21-1) иногда выявляются в высоких концентрациях.

Рентгенография грудной клетки может лишь ориентировочно указывать на мезотелиому плевры такими признаками: наличие массивного гидроторакса, утолщение париетальной плевры, уменьшение объема грудной клетки, смещение органов средостения.

Развиваясь из мультипотентных мезотелиальных клеток, ЗМП может быть представлена 3 гистологическими типами: эпителиоидная ЗМП (50–70%), смешанная ЗМП (20–25%) и саркоматозная ЗМП (7–20%). Определение гистологического варианта опухоли имеет важное прогностическое значение, в связи с чем кроме световой микроскопии в диагностике мезотелиомы широко используются методы иммуногистохимии и электронной микроскопии.

Все случаи мезотелиомы плевры, должны быть морфологически верифицированы. Самым доступным методом получения плеврального содержимого для цитологического анализа служит торакоцентез. Цитограмма мезотелиомы может быть сведена к трем группам. Она может напоминать картину железистого рака, или иметь черты регенераторно - пролиферативных процессов, или же смешанного типа.

При первом типе клеточные элементы располагаются в виде округлых комплексов, розеток, железистоподобных и сосочкоподобных структур, скоплений и разрозненно. Наблюдается резко выраженный ядерный и клеточный полиморфизм. Ядра клеток преимущественно округлые и овальные, разных размеров, хроматин крупнозернистый или мелкоглыбчатый, с неравномерными просветлениями. Цитоплазма умеренная, окрашена базофильно.

При втором типе цитограммы можно выделить две разновидности: при первом варианте клетки расположены обширными однослойными скоплениями, тяжами и пластами, укрупнены, имеют округлую, полигональную и вытянутую форму. Признаки атипии клеточных элементов выражены нерезко. Однако отмечается дискомплексация ядер, их полиморфизм, неравномерность рисунка хроматина. В ядрах просматриваются гипертрофированные нуклеолы; при втором варианте клетки преимущественно округлой формы, средних размеров, образуют округлые или сходные с сосочками комплексы, железистоподобные структуры. Ядра клеток увеличены, располагаются центрально и эксцентрично, цитоплазма мелкозернистая или мелковакуолизированная.

В цитограмме мезотелиомы смешанного типа клетки эпителиального характера и соединительно-тканного вида располагаются в виде пластов, сосочкоподобных и железистоподобных структур, в скоплениях и разрозненно. Эпителиальные клетки однотипные, преимущественно округлые, иногда кубические значительно различаются по размерам. Ядра клеток округлой или овальной формы, разной величины, располагаются центрально или эксцентрично. Структура хроматина равномерно зернистая или мелкоглыбчатая. Некоторые ядра содержат гипертрофированные нуклеолы. Цитоплазма в виде узкого или широкого ободка, окрашена неравномерно. Соединительно-тканные элементы сходны с фибробластами и фиброцитами, лежат в виде пучков, тяжей или разрозненно.

Опухоль может иметь вид плотного скопления клеточных элементов на серозной оболочке с примесью крови и лимфы, или распространяться на всю плевру, окружая легкое наподобие панциря. По мере роста опухоль прорастает в сердечную сумку, сердце, печень, легкое. Мезотелиома может быстро распространяться по лимфатическим путям в лимфатические узлы, однако гематогенные метастазы встречаются редко.

Таким образом, цитологическая диагностика, хоть и сопряжена с большими трудностями, но является одним из основных методов обследования больных. Клетки, полученные для данного исследования из плевральной жидкости, по существу, имеют те же морфологические характеристики, что и биопсийный материал. Критериями, подтверждающими мезотелиому, служит констатация всех критериев злокачественности в каждом цитологическом варианте.

Литература

1. Руководство по цитологической диагностике человека.(под ред. А.С.Петровой, М.П. Птохова) // Москва «Медицина».-1976.-304С.

2. Быков В.Л. Цитология и общая гистология. С.-П.: Сетис, 1999.

3. Григорук О.Г., Базулина Л.М., Дорошенко В.С., Лазарев А.Ф., Злокачественная мезотелиома плевры:возможности использования иммуноцитохимических методик // Сибирский онкологический журнал.2008. -№1(25).-с.51-54.

4. Быков В.Л. Цитология и общая гистология. С.-П.: Сетис, 1999.

5. Шойхет Я.Н., Григорук О.Г., Лазареф А.Ф. и др. Цитологическая диагностика характера патологии плевры //Респираторная медицина. 2007. № 1. С. 75-79.

6. Melloni G., Puglisi A., Ferrarriri G.M. et al Treatment of malignant mesothelioma of pleura // Minerva. Chir. 2001/ Vol. 56, № 3. Р. 243-250.

7. Travis D., Brambilla E., Konrad H. et al. Tumors of the Pleura. Tumors of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. 2004. P. 126-136.