Трубина Е.О, Спиридонова О.И., Петрова Л.В.

ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары

Современные механизмы формирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологического приема

Для успешной и эффективной работы врачу-стоматологу необходимо формировать модель взаимоотношений с пациентом, испытывающим волнение, напряжение перед вмешательством. Иногда ожидания пациента не совпадают с реальными возможностями или имеет место негативный опыт общения со стоматологом в прошлом. В настоящее время разрабатываются новые способы психологической коррекции эмоционального состояния пациента в амбулаторной стоматологической практике.

Целью нашей работы явилось клинико-физиологическое обоснование использования метода мотивационного интервью для коррекции дистресса пациентов в амбулаторной стоматологии.

У 233 пациентов, испытывающих психоэмоциональное напряжение, проводилось мотивационное интервьюирование. До и после вмешательства были проведены психологические тесты: Спилбергера-Ханина на ситуативную тревожность и Шварцера, Ромека, Ерусалема на самоэффективность, а также определены функциональные показатели (АД, ЧСС, ЧД) был использован метод мотивационного интервью.

Результаты полученных исследований показали снижение как эмоционального напряжения пациента, так и его физических проявлений, уменьшающее потребность в использовании медикаментозной коррекции. Безусловно, успешное использование данного метода требует навыков, выработанных врачом-стоматологом в ходе специальных обучающих семинаров при участии профессиональных клинических психологов, однако этот путь профилактики неотложных состояний пациента и конфликтных ситуаций менее затратный, чем судебные разбирательства.

Большинство вмешательств в челюстно-лицевой области сопровождаются болезненными ощущениями, нервно-психическое напряжение и страх на приеме у врача-стоматолога испытывают до 84% больных. [5]

Лечение данных больных может вызвать обострения существующих соматических патологий, а также формированию стойкой боязни стоматологического лечения «стоматофобии».

Стресс, испытываемый пациентом, влияет также и на работу врача, снижая качество оказываемых им услуг. Страх перед стоматологическим вмешательством у пациентов может выражаться не только в общем беспокойстве, тревожном настроении и панике, но также приводить к изменению гемодинамических показателей, дыхания, уровня сахара в крови, усилению потоотделения, а также неотложным состояниям.

В связи с этим, перед врачом стоят две основные задачи: обеспечение комфорта и безопасности проводимого вмешательства, которые приобретают особую актуальность при лечении больных с сопутствующей патологией.[6]

Наше внимание привлекла концепция мотивационного интервьюирования, которая была разработана на основе опыта, полученного в ходе работы с людьми, имеющими проблемы с алкоголем. Впервые она была описана Уильямом Миллером в 1983 году. Позднее данный способ использовался у пациентов в различных областях медицины, имеющих ненаправленное поведение с амбивалентностью суждений (то есть двойственностью отношения к чему-либо, в особенности — двойственность переживания, когда один объект вызывает у человека два противоположных чувства). В стоматологической практике данный способ необходим для познавания страхов пациента, его ожиданий, устранения проблемы не приверженности стоматологическому лечению, неявки на последующие приемы, профилактики конфликтных ситуаций.

Метод мотивационного интервьюирования (МИ) — это системный консультативный подход к проблемам пациента, направленный на формирование мотивации пациента к изменению его поведения, основанный на выявлении его побуждений к действию и оказание результативного влияния на внутренне-мотивационную динамику поведения пациента. Мотивация вбирает в себя внутренние переживания, отражает внешнее давление на пациента, заставляет переоценивать свое поведение, риск и преимущества определенного выбора.

Мотивационное интервьюирование следует определенным принципам:

1. Выражать эмпатию

2. Усиливать противоположности.

3. Не вызывать сопротивления пациента.

4. Подкреплять позитивную самооценку пациента.

Недостатком данного способа является тот факт, что на каждое мотивационное интервью тратится более часа времени, что невозможно применить на стоматологическом приеме, так как в частных клиниках на каждого пациента отводится период времени, равный часу, и выход за его пределы облагается штрафом, а в государственных поликлиниках на каждого пациента отводится лишь 20 минут.[4]

Нами был разработан алгоритм проведения метода мотивационного интервьюирования в амбулаторной стоматологической практике, состоящий из следующих действий:

1. Знакомство с врачом-стоматологом, проведение психологических тестирований: «Ситуативная тревожность» Спилбергера-Ханина и «Самоэффективность» Шварцера, Ромека, Ерусалема.

2. Определение функционального состояния пациента: измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания.

3. По результатам обследования всех пациентов делят на 6 групп:

I) Пациенты с низкой тревожностью и высокой самоэффективностью.

II) Пациенты с низкой тревожностью и низкой самоэффективностью.

III) Пациенты со средней тревожностью и высокой самоэффективностью.

IV) Пациенты со средней тревожностью и низкой самоэффективностью.

V) Пациенты с высокой тревожностью и высокой самоэффективностью.

VI) Пациенты с высокой тревожностью и низкой самоэффективностью

Для пациентов каждой группы было определено:

I. Пациенты с низкой тревожностью и высокой самоэффективностью способны побороться со своим незначительным волнением без посторонней помощи в случае внимательного обращения врача и грамотно составленного им плана лечения с полной информацией о каждом из предстоящих вмешательств.

II. Пациентам с низкой тревожностью и низкой самоэффективностью необходимо провести мотивационное интервью на первом посещении, где следует ответить на все беспокоящие пациента вопросы и предоставить полную информацию о каждом виде вмешательства в доброжелательной атмосфере. Пациентам этой группы следует выражать поддержку любых шагов на пути к изменениям состояния здоровья полости рта, их оптимистичного настроя и позитивно оценивать их результаты.

III. Для эффективного сотрудничества с пациентами со средней тревожностью и высокой самоэффективностью требуется от 2—3 посещений с мотивационным интервью, во время проведения которых следует проявлять эмпатию через рефлективное слушание, избегать споров и открытого противостояния.

IV. В случае взаимодействия с пациентами группы средней тревожности и низкой самоэффективности необходимо провести пять посещений с мотивационным интервью. В начале каждой встречи проявлять эмпатию по отношению к пациенту, его ощущениям и мыслям, следует избегать конфронтаций с пациентом, плавно перенастраивать его сопротивление лечению и поддерживать любые положительные результаты.

V. У пациентов с высокой тревожностью и высокой самоэффективностью проведение мотивационного интервью необходимо на каждом посещении с преобладанием стиля ведения беседы, снижающего сопротивление пациента. Таким пациентам необходима поддержка врача, семьи и близких друзей, а постоянно присутствующая эмпатия в отношениях между врачом и пациентом усиливает эффективность лечения. Такие пациенты любят вступать в споры и долговременные обсуждения вопросов, часто слыша лишь себя, поэтому врачу-стоматологу желательно перевести акцент на амбивалентности суждений пациента.[2]

VI. В группе пациентов с высокой тревожностью и низкой самоэффективностью первым этапом взаимодействия может стать фармакологическая коррекция эмоционального состояния (тенотен, грандаксин, гомеопатические препараты). Срывы у таких пациентов происходят чаще, чем у пациентов с высокой тревожностью и высокой самоэффективностью на 45%, что связано с отсутствием выраженной актуализации собственного «я», поэтому эффективность взаимодействия врача с пациентом и, соответственно, результаты лечения будут во много зависеть от поддержки родственников и близких людей.[1]

Объективная оценка эффективности метода мотивационного интервью определялась следующими способами:

1. Оценка динамики уровня ситуативной тревожности по шкале Спилбергера–Ханина, которая проводилась до и после лечения. Проведенное мотивационное интервью считалось успешным, если уровень тревожности по отношению к исходному снижался до «низкого». По просчитанным данным однофакторного дисперсионного анализа (р≤ 0,05 ) в группе II — это составило 32,4% (за 3 посещения) , в группе III — на 49,4% (за 5 посещений), в группе IV — на 54,5% (за 7 посещений), в группе V — на 63,4% (за 9 посещений) , в группе VI — на 68,7% (за 11 посещений).

2. Объективный контроль функционального состояния проводился с помощью измерения АД, ЧСС, ЧД до и после лечения. При успешном его проведении, по итоговым подсчетам средних значений во всех группах (однофакторный дисперсионный анализ, где р≤ 0,05) АД систолическое снижалось на 17,2%, АД диастолическое на 9,5%, ЧСС снижалась на 24,1%, ЧД на 13,4%.[3]

Следует учитывать, что в случае длительного алгоритма лечения некоторых заболеваний перерывы между посещениями не должны превышать более 10 дней. Это связано с периодом выживания мотивации к лечению и профилактикой прохождения стадии срыва у пациента. Реабилитационные перерывы не стоит продлевать более четырех месяцев.

Таким образом, метод мотивационного интервью снижает как эмоциональное сопротивление пациента (волнение, страх), так и его физические проявления (артериальное давление, пульс, частота дыхания, уровень катехоламинов в слюне), уменьшая потребность в использовании медикаментозной коррекции). Сопротивление пациента зависит от настроя врача: его внимания к проблемам пациента, умения сопереживать, а также оказывать поддержку и позитивно направлять мысли пациента.

Литература:

1. Алекминская А.Ф. Врач-стоматолог: психологический анализ личностных особенностей в профессиональной деятельности // Институт стоматологии. – 2006. – № 4(33). – С. 18–19.

2. Бизяев А.Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей патологией в условиях стоматологической поликлиники: автореф. канд. дис. /док. мед. наук. – М., 1989. – С. 30–31.

3. Ларенцова Л.И. Психологические подходы в стоматологической практике. – М.: Мед. книга, 2007. – С. 11–38.

4. Максимовский Ю.М., Ларенцова Л.И Межличностные взаимоотношения стоматолога с пациентом – важная составляющая в стоматологической практике // Стоматология для всех. – 2006. – № 4. – С. 34–37.

5. Михальченко В.Ф. Системные механизмы формирования эмоционального напряжения человека в условиях стоматологического приема: дис. док. мед. наук. – Волгоградская медицинская академия (ВМА), 2002. – С. 53–84.

6. Смирнова А.В. Клинические особенности местного обезболивания в ЧЛХ и стоматологии. News of Science and Education. Т.8. №1. – С. 273-282.