Медицина/1. Акушерство и гинекология

Н.В. Устюжанина, Б.Е. Гребенкин

ГБОУ ВПО «Пермская Государственная Медицинская Академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России

К вопросу о ранней диагностике субинволюции матки в послеродовом периоде

В работе представлены результаты обследования 106 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути. Предложен способ ранней диагностики нарушения инволюции матки. Разработан дифференцированный подход к ведению послеродового периода на основании оценки инволюции матки.

Ключевые слова: послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания, субинволюция матки, коэффициент инволюции матки.

Key words: postpartum purulent-inflammation diseases, subinvolutio uteri, koeffitient involutio uteri.

Введение. Одной из основных проблем послеродового периода являются инфекционно-воспалительные заболевания (ИВЗ). Замедление инволюции матки – это одно из ранних клинических проявлений осложненного течения пуэрперия. В настоящее время нет однозначного мнения о проблеме субинволюции матки: одни авторы рассматривают субинволюцию матки как предстадию эндометрита, другие – как послеродовое ИВЗ, третьи подразумевают непродолжительное повышение температуры без признаков инфекции, протекающее с недостаточным сокращением матки. Частота субинволюции матки среди всех родильниц составляет 0,82% - 1,48%, а в структуре послеродовых осложнений на нее приходится 11-51,5% случаев. Появление ультразвукового метода исследования с возможностью объективной оценки размеров матки вновь поставило вопрос о месте субинволюции матки в ряду других послеродовых осложнений. У 2/3 родильниц диагноз субинволюции матки устанавливается только на основании УЗИ матки. Своевременно диагностированная субинволюция матки позволяет раньше начать патогенетическую терапию и снизить заболеваемость эндометритом. В то же время, адекватная инволюция матки обосновывает нецелесообразность назначения утеротоников и позволяет производить раннюю выписку родильниц из стационара. По данным литературы, конкретные диагностические критерии субинволюции матки отсутствуют [1,2,3,4].

Цель исследования: предложить точный и доступный метод диагностики субинволюции матки к 3 суткам послеродового периода у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 106 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути. Исследование проводилось на базе Перинатального Центра Пермской краевой клинической больницы. Используя алгоритм прогнозирования послеродовых инфекционных осложнений (М.С.Селихова), обследованные пациентки были разделены на 3 группы: I группа — родильницы с высоким риском развития послеродовых ИВЗ (n=29), II группа – родильницы, у которых был определен средний риск развития послеродовых ИВЗ (n=42), III группу составили женщины с низким риском развития ИВЗ (n=35). У всех женщин проведен анализ анамнестических данных, общеклиническое обследование, УЗИ матки.

Для своевременной диагностики замедления инволюции матки мы выполняли УЗИ матки дважды - на 1 и 3 сутки пуэрперия. Мы считаем, что наиболее важными показателями в оценке адекватности инволюции матки являются переднезадний размер тела матки и величина срединного М-эхо. В связи с тем, что в послеродовом периоде граница между телом и внутренним зевом шейки матки определяется не точно, показатель длины матки является субъективным и не может быть использован как критерий диагностики субинволюции матки. На основании этого мы разработали формулу, с помощью которой рассчитывается коэффициент инволюции матки (Кин). Путем УЗИ мы определяем переднезадний размер матки от наиболее удаленных точек в мм (А – на 1 сутки, а — на 3 сутки послеродового периода) и величину срединного маточного эхо (М-эхо) в мм (В — на 1 сутки, b — на 3 сутки послеродового периода). Затем по формуле вычисляем коэффициент инволюции матки: Кин = А-В/а-b. При Кин менее 1,3 определяют субинволюцию матки, при Кин более 1,3 — нормальную инволюцию матки. Получен патент на изобретение № 2431445 «Способ диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 октября 2011 года.

Результаты исследования. Исследуемые родильницы были сопоставимы по возрасту, средний возраст 27,8±0,5 лет. Количество беременностей и абортов было наибольшим у женщин I группы.

90,5% женщин имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. У родильниц I группы достоверно чаще в анамнезе наблюдались вагинальный кандидоз, трихомониаз и хронический эндометрит. В III группе достоверно чаще наблюдалась патология шейки матки.

Анализ экстрагенитальной патологии показал, что у женщин I группы достоверно чаще наблюдаются анемия (67,7%), хронический пиелонефрит (29%), ВСД (25,8%), ОРВИ (67,7%) и вирусные гепатиты (16,1%).

Т.о., установлены ведущие факторы риска развития послеродовых ИВЗ у исследуемых родильниц: инфекционные заболевания женских половых органов в анамнезе, очаги хронических инфекций, патология мочевыделительной системы, анемия, перенесенные ОРВИ во время беременности.

Анализ течения беременности показал, что у беременных I группы достоверно чаще встречались такие осложнения беременности, как: преждевременное излитие околоплодных вод (42%), внутриутробная инфекция (22,6%), многоводие (19,3%) и крупный плод (16,1%). Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось достоверно чаще у родильниц I группы (42%). Ни у одной родильницы III группы длительность безводного периода не превышала 12 часов, в то же время у матерей с высоким риском развития ИВЗ продолжительность безводного промежутка колебалась от 5 до 17 часов, у 16,1% женщин он составил более 12 часов. Во II группе длительность безводного периода составила от 3,4 до 54 часов, у 9,5% родильниц он составил более 12 часов. У родильниц I группы достоверно чаще выполнялось ручное обследование полости матки. Не вызывает сомнений неблагоприятное влияние осложнений беременности и родов на течение послеродового периода, однако непосредственные механизмы их влияния на инволюцию матку окончательно не определены.

Для оценки динамики инволюции матки, характера содержимого ее полости трансабдоминальное УЗИ матки в послеродовом периоде мы проводили исследуемым женщинам дважды. Согласно разработанной нами формуле произведен расчет коэффициента инволюции матки (Кин). У родильниц с высоким и средним риском развития послеродовых ИВЗ нарушение инволюции матки выявляется достоверно чаще (64,5% и 69% соответственно). У родильниц с низким риском ИВЗ послеродовый период достоверно чаще протекал физиологически (62,8%). Все родильницы с 1 суток пуэрперия получали окситоцин по 5 ЕД 2 раза в день внутримышечно в течение 3 суток.

На основании проведенного исследования определено, что наиболее низкая сократительная активность матки наблюдалась у родильниц со следующей патологией: истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), пиелонефрит, гестоз, аномалии родовой деятельности.

У женщин с физиологической инволюцией матки каких-либо особенностей в течение пуэрперия не наблюдалось. Динамика инволюции матки в целом соответствовала общепринятым критериям.

Клиническое течение пуэрперия у женщин с субинволюцией матки характеризовалось отсутствием жалоб, каких-либо отклонений и (или) нарушений общего состояний. При кормлении грудью данные родильницы не ощущали схваткообразных болей внизу живота. В 37,7% случаев наблюдалось замедленное снижение высоты стояния дна матки над лоном, матка была недостаточно плотная. Наблюдалось замедленное формирование шейки матки и цервикального канала у всех родильниц с субинволюцией матки, что также является характерным симптомом контрактильной недостаточности миометрия.

У родильниц с замедлением инволюции матки при УЗИ на 1 и 3-е сутки достоверно чаще (в 77%) в полости матки выявлены свободно расположенные и пристеночные сгустки крови, остатки децидуальной и плацентарной ткани. Т.о., механическое нарушение оттока содержимого полости матки является одной из причин нарушения инволюции матки в послеродовом периоде. В 22,9% случаев, по данным УЗИ, никаких органических причин для нарушения инволюции матки не было выявлено. Следовательно, в этих случаях причиной субинволюции матки является контрактильная недостаточность миометрия.

На 3 сут пуэрперия у 4 родильниц I группы и 2 родильниц II группы диагностированы лохиометра (4 случая) и гематометра (2 случая). Данным женщинам выполнена вакуум-аспирация содержимого полости матки.

Родильницы I и II группы, у которых была диагностирована физиологическая инволюция матки (Кин>1,3), были выписаны домой с ребенком на 4-5 сутки пуэрперия в удовлетворительном состоянии. Родильницам, у которых выявлено замедление инволюции матки (Кин<1,3), но не наблюдалось признаков воспаления, продолжена утеротоническая терапия (окситоцин 5 ЕД в/м 2 р/сут) до 5 суток.

Ранняя диагностика субинволюции матки и ее своевременное лечение является неотъемлемой частью профилактических мероприятий у родильниц.

Выводы:

1. В результате проведенного исследования удалось улучшить диагностику субинволюции матки с помощью определения коэффициента инволюции матки и провести мероприятия по профилактике эндометрита.

2. Диагностика адекватной инволюции матки позволяет производить раннюю выписку пациенток из акушерского отделения (на 4 сутки), что снижает риск внутрибольничного инфицирования и экономические затраты.

3.Ведущими факторами риска ИВЗ в послеродовом периоде являются: ИЦН, пиелонефрит, гестоз, аномалии родовой деятельности.

Библиографический список

1.Гуртовой Б.Л. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания и их антибактериальная терапия/ Б.Л. Гуртовой, С.Д. Воропаева. А.И. Емельянова// Российский медицинский журнал. - 2008. - №3. - С. 44-46.

2.Морозова Н.А. Современный взгляд на проблему субинволюции матки/ Н.А. Морозова// Акушерство, гинекология, репродуктология (тематический номер). - (296) 2009.

3.Селихова М.С. Прогнозирование, профилактика и лечение послеродовых инфекционных осложнений/ М.С. Селихова// Журнал практического врача акушера-гинеколога. - 2008. - № 1-2. - С. 30-36.

4.Стрижаков А.Н. Инфекционно-воспалительные заболевания. Физиология и патология послеродового периода/ А.Н. Стрижаков, О. Р. Баев, Т. Г. Старкова. - М.: ИД «Династия», 2004.- С. 70-84.