Пісарєва Ю.В., студентка, Черевач Н.В., к.б.н., доцент,

Вінніков А.І. д.б.н.,професор

Медико-діагностичний центр «Север»

Дніпропетровський національний університет ім.О.Гончара

Мікрофлора урогенітального тракту вагітних.

В останні роки значно поглибилися знання про роль нормальної бактеріальної флори піхви в нормі і при патології. Ця проблема важлива у зв’язку з явною тенденцією до росту вагінальної інфекції у вагітних і її зв’язком із різними ускладненнями під час вагітності і пологів[1] .

Метою даної роботи було з’ясувати склад мікрофлори піхви вагітних жінок в нормі та при дисбіотичних порушеннях, визначити лікарські препарати для її відновлення.

Останнім часом накопичено багато даних, котрі свідчать, що порушення мікрофлори піхви є фактором ризику і причиною виникнення інфекційних ускладнень під час перебігу вагітності і пологів, передчасних пологів, самовільних абортів, синдрому інфікування амніотичної рідини, хоріоамніоніту, передчасного розриву плідних оболонок, інфекційних захворювань плода і новонародженого. В умовах дисбіозу створюються сприятливі умови для інфікування плідного яйця при будь-якому терміні вагітності. Збереження вагітності та народження здорових дітей залишається одним з найголовніших завдань які стоять перед людством[1].

У різні періоди життя жінки в залежності від активності репродуктивної функції мікроценоз піхви має свої особливості, проте, у будь- якому періоді взаємодії мікрофлори з імунною системою організму, забезпечує стан колонізаційної резистентності[7].

Мікроценоз складається з постійних мешканців (індигенна, або автохтонна, мікрофлора) та транзиторних мікроорганізмів (випадкова, або аллохтонна, мікрофлора). Індигенна мікрофлора представлена бактеріями родів Lactobacillus (L. acidophilus, L. brevis, L. casei, L.plantarum, L.salivarius, інші) та Bifidobacterium (B.breve, B.adolescenties, B.longum,тощо)[2].

З моменту першого опису цих бактерій Додерлейном, всіма дослідниками було визнано, що лактобацили діють як захисні фактори проти розмноження патогенних бактерій. Загалом, метаболізм лактобацил є засобом регуляції життєдіяльності всіх інших представників мікрофлори урогенітального тракту[4].

Біфідобактерії є ще однією важливою складовою в захисті генітального тракту від агресії зовнішнього середовища. Бактерії, котрі належать до строгих анаеробів, знаходять у здорових жінок з частотою 10%, а під час вагітності – від 20 до 62% в концентраціях 10³ - 10⁷ КУО/мл досліджуваного матеріалу. Найбільш часто зустрічаються B.breve, B.adolescenties и B.longum. Ці бактерії інгібують ріст мікроорганізмів ешеріхій, клебсієл, гарднерел, стрептококів, за рахунок вираженої кислотоутворюючої здатності і активної адгезії до епітеліоцитів стінок генітального тракту. Біфідобактерії здатні продукувати бактеріоцини, лізоцим, амінокислоти та вітаміни, які активно використовуються в біотопі нижніх статевих шляхів здорової жінки для підтримання нормального мікробіоцинозу[1].

Транзиторні мікроорганізми представлені значно більш широким спектром родів та видів (близько 40), але кількість їх переважно сягає не більше ніж 10⁴ КУО/мл, за деякими даними – не більше 3-5% від загального вмісту бактерій у виділеннях. Взагалі, склад мікрофлори піхви (за зниженням кількості) виглядає так: лактобактерії, біфідобактерії, пептококи, пептострептококи, бактероїди, стафілококи, дифтероїди, тощо. За деякими сучасними даними до складу нормальної флори урогенітального тракту (при наявності в кількостях менше 4,00 Ig КУО/мл) входять гарднерели, мобілункуси та мікоплазми. Загалом протягом життя відмічається переважання облігатно- та факультативно – анаеробної мікрофлори над аеробною [2].

Зміни у складі мікрофлори піхви можуть бути обумовлені розвитком вагітності. Під час вагітності визначальною є дія гормонів жовтого тіла, які зумовлюють збільшення товщини слизової оболонки піхви. Зростання еластичності клітин проміжного шару корелює зі збільшенням синтезу глікогену в них, що створює сприятливі умови для лактобацил і кількість їх стає більшою за таку в нормі. Зростання їх кількості відбувається зі зростанням терміну вагітності. Паралельно, при нормальному складі мікрофлори піхви, відмічається зниження чисельності транзиторної мікрофлори. Максимуму ці зміни сягають в ІІІ триместрі вагітності, що надалі знижує вірогідність ураження плоду умовно-патогенними мікроорганізмами при його проходженні пологовими шляхами[5]. Склад мікрофлори урогенітального тракту при вагітності є одним з вирішальних факторів її виношування. Так, існують дані, що не виношування вагітності (принаймні в І триместрі) може бути пов’язане з порушеннями складу мікрофлори урогенітального тракту і піхви. У літературі щодо розвитку запальних захворювань геніталій у вагітних переважно відмічається роль грампозитивної кокової флори (S.aureus, S.epidermidis) , однак значну роль відіграють і бактерії родів Escherichia та Enterobacter[6].

Одним із найчастіших порушень мікроценозу піхви є бактеріальний вагіноз. Бактеріальний вагіноз – це інфекційний незапальний синдром, пов'язаний з дизбіозом піхви, що характеризується високою кількістю умовно-патогенних мікроорганізмів та різким зниженням або відсутністю лактобацил [2]. Надмірне розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів (як аеробних, так і анаеробних) може спричинити виникнення захворювань. Більшість із них відіграє доволі значну роль у патології плоду, у деяких випадках призводячи до викиднів. Окрім цього, бактеріальний вагіноз може корелювати з дисбіотичними явищами в шлунково-кишковому тракті. Так , у 60% жінок із бактеріальним вагінозом визначають дисбактеріоз товстої кишки.

Однією з причин розвитку ускладнення вагітності з наступним її перериванням на ранніх термінах є кандидоз піхви. Захворювання викликають представники різних видів роду Candida. Найбільш небезпечними є дріжджі виду C. albicans.

Для здорової доношеної дитини C.albicans майже завжди патогенні. При первинній колонізації протягом першого тижня життя дитини в більше ніж 90% випадків у дитини спостерігається кандидоз слизових оболонок рота. Але найбільшому ризику підлягають недоношені діти та діти, котрі народились з недостатньою вагою[8]. У дітей можуть виникнути важкі хвороби, починаючи від грибкових уражень ротової порожнини до клінічної картини енцефаліту, ентериту, грибкового сепсису, пневмонії, генітальної інфекції.

В ході виконання даної роботи було обстежено склад мікрофлори піхви 100 вагітних жінок. Ідентифікацію здійснювали згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я від 22 квітня 1985р. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно –профилактических учреждений». Аналіз отриманих даних показав, що у 61% вагітних в складі мікрофлори піхви не було виявленно патогенної та умовно - патогенної мікрофлори. У 33% в складі мікрофлори піхви виявлені гриби виду Candida albicans, у 3% - Staphylococcus аureus, у 2% - Proteus mirabilis, у 1% - Escherichia coli (рисунок 1).

Рисунок 1.Склад мікрофлори вагітних жінок

Таким чином, в результаті аналізу складу мікробіоценозу піхви вагітних було встановлено що 39 жінок потребують корекції мікрофлори із застосуванням лікарських препаратів. У зв’язку з цим було проведено визначення чутливості до антибіотиків визначених штамів умовно-патогенних бактерій та грибів. Постановку антибіотикограми проводили згідно методичних рекомендацій по визначенню чутливості мікроорганізмів до антибіотиків методом дифузії в агар з використанням дисків, затверджений МОЗ України від 05.04.2007р.№167. Результати дослідження представлено на рисунку 2.

Рисунок 2. Чутливість до антибіотиків штамів Candida albicans

Як видно з представлених даних, всі виділені штами грибів (100%) були чутливими до ністатину та клотримазолу, 70% - до флуконазолу та нізоралу, а 40% - до ітраконазолу та омоконазолу.

Штами S. аureus були на 100% чутливими до амоксициліну, цефріаксону, цефазоліну, ампіциліну та до макролідів. Штами Proteus mirabilis та Escherichia coli виявилися чутливими до цефтріаксону, цефазоліну та цефотоксиму. До ампіциліну, амоксициліну та макролідів, таких як азітроміцин, кларітроміцин, ерітроміцин, роксітроміцин, ці бактерії були малочутливими.

Лікування бактеріального вагінозу під час вагітності проходить у два етапи. Перший етап – етіологічне лікування, другий – відновлення біоценозу піхви за рахунок місцевого застосування біопрепаратів – еубіотиків. До них відноситься біфідін, лактобактерін та інші [3].

Проти вагінальних мікозів добре себе зарекомендували дві групи речовин: полієни та похідні азолу. Полієни практично не всмоктуються при пероральному застосуванні і при вагінальних мікозах застосовуються тільки локально. Вони змінюють проникність цитоплазматичної мембрани грибкової клітини, утворюючи комплекси з мембраним ергостеролом. Їх локальне застосування не забороняють під час вагітності. Лікування рекомендують проводити протягом 3-6 днів. Ефективність лікування від мікозу після 4 тижнів складає біля 75%. Локальні побічні ефекти зустрічаються рідко.

Місцева терапія азоленом також не дає значних небажаних побічних ефектів. Алергічні реакції на азол є дуже рідкісними. Азоли швидко метаболізуються в печінці та виводяться з калом та сечею. Тому ризику для плоду після піхвової аплікації азолів під час вагітності немає, за винятком вагітних з хронічним порушення функції печінки. Ефективність 4-тижневого курсу терапії азолами складає біля 80%[3].

Всі азоли протипоказані для перорального та парантерального застосування під час вагітності, так як вони можуть включитись в обмін стеролу, бути токсичними та тератогеними для матері та ембріону[3].

Висновки:

1. Для корекції мікрофлори піхви вагітним з вагінальними мікозами слід рекомендувати ністатин та клотримазол.

2. При бактеріальних вагінозах викликаних Staphylococcus aureus лікування можна проводити амоксициліном, цефріаксоном, цефазоліном, ампіциліном та до макролідами.

3.При вагінозах спричинених Proteus mirabilis та Escherichia coli корекцію мікрофлори піхви можна проводити із застосуванням цефтріаксону, цефазоліну та цефотоксиму.

Література:

1. Анкирская А.Е. Бактериальный вагиноз / Анкирская А.Е. - Акуш. и

гинек. , 2005. – №6 – С.13-16

2. Вінніков А.І.Методи лабораторної діагностики мікроорганізмів – збудників інфекційних захворювань репродуктивного тракту жінок / А.І.Вінніков, Т.М. Полішко, О.А. Сірокваша, О.С. Воронкова : навч. посіб. – Д.: Вид-во Дніпропетр. Нац.. ун-ту,2010. – 196с.

3. Егоров Н.С. Основы учения об антибиотиках: Учебник 6 изд., перераб.и доп./ Н.С. Егоров – М.:Изд-во МГУ; Наука,2004.-528с.

4. Кафарская Л.И Микробная экология влагалища /Кафарская Л.И., Коршунова О.В., Ефимов Б.А.- ЖМЖИ. , 2002. – №6 - С.91-99.

5. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира. – СПб.: ООО «Нева-Люкс». – 2001. – 364 с.

6. Кира Е.Ф. Невынашивание беременности / Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф. – Санкт- Петербург 1999.- 59с.

7. Макарова О.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В.Макарова, В.А.Алешкина, Т.Н.Савченко. -М.:МЕДпресс-информ, 2007. - 464 с.: ил.

8. Сенчук А.Я. Перинатальные инфекции: Практич.пособие / Сенчук А.Я., Дубоссарской З.М. - М.:МИА, 2005г.-318с.