Медицина/3.Организация здравоохранения

К.м.н. Давлетшин Ф.А., н.с. Соловова С.О., д.б.н. Петручук О.Е.

ГАУЗ «Городская поликлиника №8» г.Казань, Россия;

ГОУ Педагогическая академия последипломного образования, Москва, Россия;

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, Россия.

Профилактика клещевого энцефалита в среднем Поволжье и Предуралье Российской Федерации

В Российской Федерации клещевой энцефалит (КЭ) является наиболее важным и широко распространённым арбовирусным заболеванием, переносчиками которого служат клещи. Возбудитель заболевания принадлежит к семейству флавивирусов — Flaviviridae. Клещевой энцефалит необходимо рассматривать как термин, объединяющий по меньшей мере три вызываемые флавивирусами сходные заболевания, границы распространения которых в Евразии простираются от Британских островов (овечий энцефаломиелит) через Европу (клещевой энцефалит центрально-европейского типа) до дальневосточных регионов России (весенне-летний энцефалит).

Человек заражается клещевым энцефалитом при укусе инфицированным клещом или, в более редких случаях, при употреблении парного молока от инфицированного клещом домашнего скота. Около 95 % заражений вирусом клещевого энцефалита в природных условиях заканчивается инаппарантным течением инфекции с развитием иммунитета. По данным математического моделирования эпидемического процесса, 1 клинический случай приходится на 60 инаппарантных. Среди клинических случаев 38 % протекают в виде лихорадочной, 48 % — в виде менингеальной и 14  % — в виде паралитической формы [4].

В ходе течения заболевания весенне-летним энцефалитом, в первую очередь проявляется выраженность и стойкость неврологических симптомов, выделяют следующие клинические формы. Лихорадочная форма, протекающая без видимых поражений нервной системы. Менингеальная — наиболее частая форма, для которой присущи головокружения, сильная головная боль и менингеальный синдром. Для менингоэнцефалитической формы, наряду с менингеальным синдромом, характерен бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и времени, судороги Позднее может возникнуть кожевниковская эпилепсия (на фоне постоянного гиперкинеза развиваются общие эпилептические припадки с потерей сознания). Полиомиелитическая форма протекает с описанными выше общемозговыми симптомами, на фоне которых развиваются чаще симметричные вялые парезы и параличи верхних конечностей и шейно-плечевой мускулатуры. Полирадикулоневритическая форма, характеризующаяся поражением периферических нервов и корешков. Появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии, в дистальных отделах конечностей, расстройства чувствительности по полиневральному типу.

В процессе лечения выздоровление чаще полное. Возможны отдельные случаи хронического прогрессирующего течения. Почти у 40 % переболевших пациентов развивается остаточный постэнцефалитный синдром. Более тяжелый ход болезни в основном наблюдается среди пожилых пациентов. Смертность от КЭ центрально-европейского типа составляет 0,7-2 %; при тяжелых формах этот показатель может быть ещё выше. Смертность от дальневосточной формы инфекции способна достигать 25-30 %. В генетическом отношении, дальневосточная форма КЭ значительно разнится от западноевропейской. Восточный штамм КЭ более вирулентен [4].

Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя сезонность заболеваний, связанная с наибольшей активностью клещей в это время. Чаще болеют лица в возрасте 20-40 лет. Основной путь заражения — трансмиссивный, через присасывающихся клещей. Вирус КЭ эндемичен на большей части Западной Европы, Скандинавии, Прибалтики и далее на восток до Тихого океана, практически во всех областях Российской Федерации. Территория, на которой регистрируется заболеваемость клещевым энцефалитом, совпадает в основном с ареалом распространения клещей Ixodes persulcatus и I. ricinus — основных переносчиков вируса КЭ. Клещи являются как переносчиками, так и резервуарами вируса и остаются заражёнными на протяжении всей жизни, от личиночной стадии до взрослой особи, передавая вирус потомству (трансовариальная передача). Показатели заражения клещей в районах, подверженных высокому риску эндемии КЭ, могут быть очень высокими. Ежегодно в Европе, в том числе в странах Балтийского региона, регистрируется от 3 000 до 4 000 случаев КЭ. В последнее десятилетие ХХ века в Российской Федерации фиксировалось 6 000-8 000 случаев клещевого энцефалита (соответственно: в 1990 г. — 5486, 1991 г. — 5225, 1992 г. — 6301, 1993 г. — 7893, 1994 г. — 5593, 1995 г. — 5982, 1996 г. — 9548, 1997 г. — 6539, 1998 г. — 6987, 1999 г. — 9427).

В Республике Татарстан (РТ) из 43 административных районов 27 — относятся к территориям эндемичным по клещевому энцефалиту. В нулевые (2000-2009) годы на территории республики клинические случаи КЭ регистрировались спорадически (рис. 1).

Так, за пятилетний (2005-2010 гг.) период в регионе было зарегистрировано 19 клинических случаев клещевого энцефалита, из которых 6 клинических случаев были зафиксированы как завозные. В частности, в 2008 г. в республике из 3 клинический случаев заболевания КЭ 2 случая были выявлены у пациентов, прибывших из Алтайского края. В 2009 г. в РТ был обнаружен 1 завозной клинический случай клещевого энцефалита, заражение пациента произошло на территории Ленинградской области. В 2010 г. в РТ из 4 зарегистрированных клинических случаев клещевого энцефалита 3 клинических случая были зафиксированы как завозные (из Республики Марий Эл, Кировской и Иркутская областей) и 1 клинически случай КЭ был зарегистрирован у пациента, постоянно проживающего на территории Муслюмовского района РТ.

Рис. 1. Заболеваемость клещевым энцефалитом населения в Республике

Татарстан и Российской Федерации в 1991-2010 гг. [1].

Согласно статистическим данным в Республике Татарстан уровень среднемноголетних показателей заболеваемости населения весенне-летним клещевым энцефалитом в 6,5 раз был ниже аналогичных показателей в Российской Федерации в целом. Так, за последнее десятилетие (2000-2009 гг.) в эндемичных очагах на территории РТ в результате активно предпринимаемых профилактических мер по снижению контактов и численности популяции клещей-переносчиков уровень заболеваемости населения КЭ снизился в 7,5 раз по сравнению с предшествующим периодом (1990-1999 гг.) [1].

Важно отметить, что основными хозяевами клещей-переносчиков КЭ среди позвоночных животных являются мелкие грызуны (мыши-полевки и другие). Роль птиц возрастает в годы депрессии грызунов. Птицы играют большую роль в формировании смешанных популяций облигатных клещей-переносчиков на стыке ландшафтов лесов и лесостепи РТ. Во время осенних миграций некоторые виды птиц могут осуществлять занос вируса КЭ в южном направлении, обеспечивать его диссеминацию по территории во время кормовых кочевок. Борьба с клещевыми переносчиками относительно целесообразна в селитебных условиях, но весьма затруднена в лесных зонах.

В настоящее время в Российской Федерации, равно как и в сопредельных странах, наблюдаются признаки роста заболеваемости КЭ; вирус начинает охватывать географические зоны Евразии, в которых он прежде не регистрировался. Помимо климатических изменений, на рост заболеваемости КЭ могли влиять и прочие отчасти связанные с ними факторы, в том числе приток населения в эндемичные по КЭ зоны и увеличение популяций животных-хозяев паразита. Отчасти, это объясняется улучшением диагностики и экологическими изменениями, вызвавшими увеличение популяций клещей Ixodes persulcatus и I. ricinus. Помимо этого, прослеживается урбанизация обоих облигатных клещей-переносчиков КЭ, популяции которых присутствуют не только в пригородных лесопарковых зонах, но и в черте города в подходящих по экологическим условиям парках, скверах и на других рекреационных территориях.

В эдемичных очагах клещевого энцефалита в Республике Татарстан при исследовании методом ИФА иксодовых клещей на наличие возбудителя КЭ была зафиксирована сравнительно высокая вирусофорность переносчиков (табл. 1).

Таблица 1

Количество вирусологические исследований,

проведенных в Республике Татарстан в 2005-2009 годы [1].

Годы	Всего	Вирусологические		Серологические		Молекулярно-биологические
		абс.	уд. вес. (в %)	абс.	уд. вес. (в %)	абс.	уд. вес. (в %)
2005	5881	192	3,2	5409	92,0	280	4,8
2006	5768	769	13,4	3832	66,4	1167	20,2
2007	6358	224	3,5	3864	60,8	2270	35,7
2008	8850	878	9,92	4488	50,71	3484	39,37
2009	23557	176	0,54	5347	16,42	27034	83,04

Так, в 2008 г. из 208 клещей Ixodes persulcatus, собранных на территории 5 районов республики было зарегистрировано 40 проб с положительным результатом. Из 143 иксодовых клещей, снятых с людей, у 7 клещей-переносчиков (4,89 %) был обнаружен вирус КЭ. В 2009 г. в 3 раза было увеличено количество исследований в целях обнаружения в иксодовых клещах вируса клещевого энцефалита. Из 6 эндемичных очагов (Заинский, Сабинский, Тукаевский, Муслюмовсий, Мензелинский и г. Набережные Челны) было исследовано 362 иксодовых клеща. В 2 пулах (10 клещей) из Заинского района было выявлено наличие вируса (антигена) клещевого энцефалита. В сборах иксодовых клещей, снятых с людей, у 37 особей (10,3 %) был выявлен возбудитель клещевого энцефалита.

Специфического лечения КЭ не существует, хотя имеется эффективная вакцина для его профилактики, использование которой показано для людей, подверженных особому риску заражения (например, лесники, геологи и другие). В эндемичных очагах весенне-летнего клещевого энцефалита наиболее эффективный путь профилактики — перерыв механизма передачи, включающий противоклещевые мероприятия (использование акарицидов). Важное место занимают меры индивидуальной защиты от клещей (ношение комбинезонов, использование репеллентов и быстрое снятие присосавшихся клещей).

В Республике Татарстан в эндемичных очагах КЭ были увеличены площади противоклещевых обработок, которые в 2011 г. составили 1226,7 га, что в 1,2 раза превысило прошлогодние показатели (в 2010 г. — 1061,5 га). Государственными учреждениями санитарно-эпидемиологической службы РТ было обработано 326,6 га, доля которых составила 26,6 % от общего объёма акарицидных обработок (в 2010 г. — 23,9 %).

В ходе профилактических мероприятий барьерные обработки от клещей-переносчиков КЭ были проведены вокруг 235 населенных пунктов на площади 7695,6 га, что на 31,4 % превышало объёмы работ 2010 г. Для радикального оздоровления природных территорий, где были размещены места летнего отдыха детей и подростков, был проведен 3-4 туровый комплекс дератизационных и дезинфекционных мероприятий на площади 20115,0 млн. кв. метров. Акарицидные обработки проводились на рекреационных территориях (в местах народных гуляний, парках и других) общей площадью 46,8 млн. кв.м. Ежегодный объём дератизационных мероприятий в населенных пунктах и на открытых территориях, особенно в эндемичных очагах КЭ, позволил сохранять численность животных-хозяев на относительно безопасном уровне (рис. 2).

В результате профилактических мероприятий на эндемичной по КЭ территории РТ в ходе осеннего учёта мышевидных грызунов средняя заселённость составила 0,85 грызуна на 1000 кв. м (в 2010 г. — 0,9). В осенний период 2011 г. на прилегающих территориях к обрабатываемым площадям заселённость мышевидными грызунами составляла 1,0-3,0 попаданий на 100 ловушко-суток (в 2010 г. — 1,0-4,0, соответственно).

Рис. 2. Объёмы дератизационных обработок в Республике Татарстан

в 2002-2011 годах (в млн. кв. метров) [1].

В 2011 г. качество дератизационных работ было выше средереспубликанского показателя в Азнакаевском районе на 3,7 %, Актанышском — 0,9 %, Алексеевском — 2,0 %, Атнинском — 3,6 %, Балтасинском — 1,9 %, В. Услонском — 1,1 %, Кукморском — 3,1 %, Муслюмовском —2,1 %, Нижнекамском — 3,4 %, Нурлатском — 3,6 %, Сармановском — 3,6 %, Тетюшском — 1,5 % и Ютазинском — 2,2 %, соответственно, а также по филиалу «Центр гигиены и эпидемиологии» г. Набережные Челны — 3,3 %, соответственно.

В 12 из 27 эндемичных по клещевому энцефалиту районов РТ эпидемиологически безопасный порог (0,5 грызуна на 1000 кв. м) не был достигнут, в т.ч. в Агрызском, Кайбицком, К. Устьинском, Лаишевском, Менделеевском, Мензелинском, Новошешминском и Сабинском. Тем не менее, комплекс проведенных в 2011 г. дератизационных мероприятий позволил снизить численность основных животных-хозяев паразита в селитебной зоне. В результате среднеспубликанский показатель эффективности дератизационных работ (процент заселённой грызунами околожилищной территории и строений) улучшился на 4,1 %. По сравнению с 1992 г. объёмы акарицидных обработок увеличились на 42,2 %, а дератизационных мероприятий — в 2,1 раза.

Таким образом, на современном этапе главной задачей профилактического здравоохранения в регионе является переход к системе массовой профилактики трансмиссивных инфекций на основе инновационных технологий укрепления общественного здоровья и востребования здорового образа жизни населения. Для успешной реализации профилактических программ в учреждениях муниципального здравоохранения Республики Татарстан необходима коррекция организационно-управленческих технологий профилактики факторов риска здоровью населения, основными элементами которых являются: а) информированность персонала ЛПУ о целевых региональных и отраслевых программах общественного здоровья; б) обеспеченность материальной составляющей и кадрами учреждений здравоохранения первого уровня управления, а также методическими и нормативно-правовыми материалами и документами в сфере общественного здоровья и здравоохранения; в) формирование через СМИ мотивационной установки здорового образа жизни (ЗОЖ) среди различных слоёв населения.

Литература:

1. Государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Татарстан в 2005 г., 2007-2011 годах». Казань. (соответственно: 2006 г., 187 с.; 2008 г., 206 с.; 2009 г., 240 с.; 2010 г., 258 с.; 2011 г., 286 с.; 2012 г., с, ил.283 с.).

2. Руководство по зоонозам (под ред. В. И. Покровского). Л. «Медицина». 1983. 320 с.