Д.м.н. Чеснокова И.В, Конаныхина С.А.

Воронежская государственная медицинская академия, Россия

Принципы рациональной терапии артериальной гипертензии ассоциированной с хронической болезнью почек

Рост числа больных с хронической болезнью почек (ХБП) в мире в настоящее время рядом авторов расценивается как пандемия. По данным крупных популяционных регистров, распространенность ХБП составляет в общей популяции не менее 10 %, достигая 20 % у отдельных категорий лиц (пожилые, пациенты с сахарным диабетом II типа) [1]. В структуре осложнений ХБП, особенно при хронической почечной недостаточности (ХПН), синдром артериальной гипертензии (АГ) занимает одно из лидирующих мест вне зависимости от этиологических факторов, являясь основной причиной риска смертности от болезней системы кровообращения. Существует тесная взаимосвязь между АГ и функциональным состоянием почек. Дефект функции почек, заключающийся в недостаточном выведении натрия и воды, считают важнейшим патогенетическим звеном повышения артериального давления (АД). В свою очередь, АГ способствует поражению почек вследствие вазоконстрикции, структурных изменений в почечных артериолах, ишемизации паренхимы. По образному выражению N.M. Kaplan, почки являются и жертвой, и виновником АГ [2,3].

В последние годы особый интерес вызывают результаты исследований, свидетельствующих о том, что (ХБП), наряду с традиционными факторами риска, необходимо рассматривать как предиктор сердечно-сосудистой патологии. Так, установлено, что ХБП является значимым независимым предиктором ишемической болезни сердца (ИБС), повышая риск заболевания почти вдвое даже при условии контроля над другими факторами риска ИБС [12]. Заболевания почек — самая распространенная причина возникновения вторичной артериальной гипертензии. По данным различных авторов, АГ на различных этапах развития хронической болезни почек наблюдается в 85–100 % случаев [8].

Существуют разноречивые мнения о частоте почечного поражения при АГ. Так, Шустов С.Б. и соавт. (1997) утверждают, что смертности больных с АГ от почечной недостаточности практически не наблюдается. Однако анализ современных регистров больных на заместительной почечной терапии (гемодиализ и перитонеальный диализ) показывает, что среди причин развития терминальной хронической почечной недостаточности АГ занимает второе место после сахарного диабета, опережая первичные болезни почек [13].

Развитие АГ сопряжено с целым рядом гемодинамических изменений на гломерулярном уровне: отчетливо возрастает резистентность афферентных артериол, в меньшей степени увеличивается резистентность эфферентных артериол. Вследствие этих процессов снижается почечный плазмоток, возрастает интрагломерулярное давление, развивается гиперфильтрация, с последующей гломерулярной гипертрофией и поражением эпителиальных клеток клубочка. Наряду с гломерулярной гипертензией и гиперфильтрацией к патофизиологическим факторам, определяющим прогрессирующее поражение нефронов при АГ, относят интрагломерулярную агрегацию тромбоцитов, гиперметаболизм сохранившихся нефронов, комплементзависимое тубуло-интерстициальное поражение, увеличение мезангиального матрикса, гиперлипидемию [4, 5].

АГ в настоящее время рассматривается в качестве одного из важнейших факторов риска прогрессирования ХЗП и ХПН, независимо от этиологии ХЗП, а также от наличия и степени ХПН. Показано, что при нелеченной АГ умеренной и выраженной степени скорость снижения клубочковой фильтрации может достигать 10–12 мл/мин; таким образом, в течение нескольких лет у пациентов даже с исходно сохранной функцией почек (при уровнях клубочковой фильтрации более 90 мл/мин) может развиться тяжелая и терминальная ХПН [6, 10, 11,14].

Препараты, которые используются для лечения АГ должны обладать влиянием на патогенетические механизмы развития АГ, не ухудшать кровоснабжения почек, не угнетать почечные функции, корригировать внутриклубочковую гипертензию, не вызывать метаболических нарушений и обладать минимальными побочными эффектами.

Могут применяться все базисные классы антигипертензивных средств. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II – обе эти группы оказывают выраженное ренопротекторное действие у больных с ХЗП как диабетического, так и недиабетического генеза. В качестве компонентов комбинированной терапии используются блокаторы кальциевых каналов (более выраженный ренопротекторный эффект оказывают, вероятно, недигидропиридиновые препараты – верапамил и дилтиазем), а также b-адреноблокаторы (при ХПН предпочтительны липофильные, такие как бисопролол и метопролол – из-за низкого риска кумуляции). У большинства больных с ХПН (при уровнях креатинина сыворотки более 0,2 ммоль/л) для контроля АГ показано применение петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида). В последнее время появляются сообщения об эффективности сочетания тиазидных диуретиков с петлевыми при умеренной и даже выраженной степени ХПН. Калийсберегающие диуретики не показаны лицам с ХПН из-за значительного повышения риска развития гиперкалиемии [7,9]. Подавляющему большинству больных для реального контроля АД будут необходимы комбинации различных антигипертензивных препаратов (нередко включающие 4, 5 и больше лекарственных средств).

Снижение АД должно быть постепенным, одномоментное максимальное снижение повышенного АД не должно превышать 25% от исходного уровня. У больных с патологией почек и синдромом АГ гипотензивная терапия должна быть направлена на полную нормализацию АД, даже несмотря на временное снижение депурационной функции почек.

Для пациентов с болезнями почек очень важен надежный контроль АД и на современном этапе имеются большие возможности для лечения нефрогенной АГ на всех ее стадиях: при сохранной функции почек, на стадии хронической и терминальной почечной недостаточности. Выбор антигипертензивных препаратов должен основываться на четком представлении о механизмах развития АГ и уточнении ведущего механизма в каждом конкретном случае.

Литература:

1. Земченков А.Ю. О новом разделе Рекомендаций K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек / А.Ю. Земченков, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. — 2004. — Т. 6, № 3. — С. 204-220.

2. Свищенко Е.П. Артериальная гипертензия и патология почек // Мистецтво лікування. — 2005. — № 4(20). (Режим доступа к журналу: http://m-l.com.ua/?aid=493)

3. Сіренко Ю.М. Гіпертонічна хвороба: довідкове видання / Ю. М. Сіренко. — К.: Здоров’я, 2009. — 240 с.

4. Bello A.K., Nwankwo E., El-Nahas A.M. Prevention of chronic kidney disease: A global challenge // Kidney International. – 2005.– Vol. 68 (Suppl. 94). – P. 811-817.

5. Cheung B.M., Lau C.P. Fosinopril reduces left ventricular mass in untreated hypertensive patients: a controlled trial // Brit. J. Clin. Pharmacology. – 1999. – Vol. 47. – P. 179-187.

6. Diercks G.F., Janseen W.M., van Boven A.J. et al. Rationale, design, and baseline characteristics of a trial of prevention of cardiovascular and renal disease with fosinopril and pravastatin in nonhypertensive, nonhypercholesterolemic subjects with microalbuminuria (the Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease Intervention Trial [PREVEND IT]) // Amer. J. Cardiology. – 2000. – Vol. 86. – P. 635-638.

7. Greenbaum R., Zucchelli P., Caspi A. et al. Comparison of the pharmacokinetics of fosinoprilat with enalaprilat and lisinopril in patients with congestive heart failure and chronic renal insufficiency // Brit. J. Clin. Pharmacology. – 2000. – Vol. 49. – P. 23-31.

8. Guidelines for the management of arterial hypertension, 2007.

9. Huang Y.H., Wang H.T., Zhu Q.Z. et al. Combination therapy with losartan and fosinopril for early diabetic nephropathy // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. – 2003. – Vol. 23. – P. 963-965.

10. Perico N., Codreanu I., Schieppati A. et al. Pathophysiology of disease progression in proteinuric nephropathies // Kidney Int. – 2005. – Vol. 68 (Suppl. 94). – P. 879-882.

11. Perico N., Codreanu I., Schieppathi A. et al. Prevention of progression and remission/regression strategies for chronic renal diseases: Can we do better now than five years ago? // Kidney Int. – 2005. – Vol. 68 (Suppl. 94). – P. 821-824.

12. Reis S.E., Olson M.B., Fried L. et al. Mild renal insufficiency is associated with angiographic coronary artery disease in women. Circulation 2002; 105: 2826-2829.

13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P., et al. Preventingmicroalbuminuria in type 2 diabetes. // The New England Journalof Medicine -- 2004. -- 19. V. 319: 1941-1951 14. Thomas S.M., Viberti G.C. Cardiovascular risk in diabetic kidney disease: A model of chronic renal disease // Kidney Int. – 2005. – Vol. 68 (Suppl. 94). – P. 818-820.