Сочетанное парентеральное и интестинальное питание при несостоятельности гастродуоденальных (ГДА) и желудочно-кишечных (ЖКА) анастомозов

С.И.Карпенко, С.О.Косульников, М.Н.Шкура, К.В.Кравченко, С.А.Тарнопольский (Днепропетровск)

Проблема адекватного пластического и энергетического восполнения у больных с несостоятельностью ГДА и ЖКА является актуальной. Перитонит с гнойными затеками и исходом в абсцессы брюшной полости, тяжелая интоксикация с частыми расстройствами психики, сложность назоеюнального введения питательных зондов, их длительной фиксации на фоне развившейся несостоятельности анастомозов, неадекватная обеспеченность белковыми препаратами требуют изменения тактики лечения этой группы больных.

В Днепропетровском областном центре лечения кишечных свищей (больница им. Мечникова) за 5 лет находились на лечении 34 больных, из них 18 с несостоятельностью ГДА, 16 – ЖКА ( 14 - после гастродуоденопластики, 4 - после резекции желудка по Бильрот-1, 10 - после резекции желудка по Бильрот-2 на фоне профузного язвенного кровотечения, 3 – субтотальной резекции по поводу рака, 3 – после ререзекции желудка). Возраст больных колебался от 53 до 78 лет, 82,5% составляли мужчины. Больные госпитализировались на 5 – 11 сутки после первичной операции с выраженным обезвоживанием, белковым дефицитом, выраженной интоксикацией.

После стабилизации гемодинамики парентеральными средами на 2 – 5 сутки выполняли либо релапаротомию с ушиванием дефекта анастомоза, санацией и множественным дренированием брюшной полости, либо дополнительное дренирование и санацию с наложением аспирационно-перфузионных систем. Одновременно при релапаротомии (22 больных), отступя 40-50 см дистальнее анастомоза (при несостоятельности ЖКА) или связки Трейца формировали питательную микроеюностому на протяжении, фиксируя стому к брюшине у 18 пациентов и создавая трубку из сальника вокруг катетера – у 4. Катетер диаметром1,5 мм выводили черех игольную контрапертуру в левой боковой области. В 12 наблюдениях формировали питательную микроеюностому при левосторонней параректальной микролапаротомии.

Начиная с 3-х суток после операции парентеральное питание дополняли интестинальным введением раствором электролитов, аминокислот, белковых гидролизатов. После восстановления перистальтики кишечника переходили на интраеюнальное введение «Берламина», «Инпитана» с белковыми добавками (гидролизатами, растворами аминокислот), добавляли «Регидрон», выделяемое наружу содердимое ЖКТ, молочнокислые продукты. Среды калорической ценностью 3,5 – 4 тысячи ккал вводили интраеюнально капельно, в течение суток, в объеме 2,5 – 4 л. Соответственно увеличению объема интестинального питания сокращали инфузию парентеральных препаратов. В случаях гипермоторики кишечника в питательную смесь включали панкреатические ферменты, лоперамида гидрохлорид, ограничивали темп ее введения.

При сочетанном парентеральном и интестинальном питании больных удавалось достичь положительного белкового и энергетического баланса, стабилизировать водно-электролитный обмен, особенно при аллергических реакциях на препараты парентерального питания. Длительность комбинированного питания достигала 1,5 – 2 месяцев, осложнений со стороны микроеюностомы не наблюдали.

Примененная тактика сочетанного питания, наряду с антибактериальной, заместительной, иммуностимулирующей и другими видами терапии позволила у 13 больных добиться заживления дефекта ГДА, у 11- дефекта ЖКА, у 3 – формирования наружных свищей ЖКА, подвергшихся впоследствии хирургической коррекции. Умерли 7 больных вследствие прогрессирования перитонита и развития синдрома полиорганной недостаточности с повторной несостоятельностью ЖКА (5), эмпиемы плевры (1), кровотечения из стрессовых язв культи желудка (1).

Полученные результаты позволили ввести сочетанное парентеральное и интестинальное питание через микроеюностому в число обязательных мероприятий у больных с несостоятельностью ГДА и ЖКА.