КЛАССИФИКАЦИЯ
ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПОНЯТИЙ
Стоянов А. Н., Лебедь Е. П.
Актуальность создания классификации вегетативной
патологии уже давно вышла за рамки частного вопроса неврологии и терапии.
Несмотря на утверждения [1-4], что в мировой литературе нет развернутых и
полных классификаций можно констатировать, что отечественными учеными были
предложены ряд классификации заболеваний ВНС, адекватно отражающие состояние
вопроса на определенном этапе развития науки. Использовались различные подходы
к их созданию.
Классификация вегетативной патологии
Г.И.Маркелова, разработанная в 1932 г. [5,6] во многом отвечает топическому
принципу, основанного на известных данных о структуре и функции ВНС. Это имело
большое значение в эволюции взглядов на дальнейшее построение ряда
клинических классификаций. При этом, во временной экспозиции они должны
проходить симптоматический, синдромологический, топический и нозологический периоды.
Что возможно при накоплении теоретических и клинических знаний [5].
Классификация заболеваний ВНС В.М.Когана-Ясного
(1946) [7] учитывает влияния вегетативного тонуса на организм, симпатических и
парасимпатических отделов на конкретные внутренние органы.
Н.С.Четвериков (1948) [8] подразделял
вегетативно-сосудистые расстройства с указанием отдельных клинических форм, и
дистрофических состояний на различных уровнях формирования. Важным пунктом был
учет наклонности ВНС к генерализации, пароксизмальности, явлениям раздражения.
Д.Г.Шефер, М.Т.Гольдельман (1955) [9] выделяли
первичные заболевания центрального и периферического уровней ВНС: диэнцефальные
синдромы; заболевания пограничного ствола; сплетений; вегетативно-сосудистую и
вегетативно-трофическую патологию.
Заболевания центрального и периферического отделов анимальной нервной системы.
Вегетативные расстройства при функциональных заболеваниях НС.
И.И.Русецкий (1958) [10] относил вегетативные
нервные синдромы к трем группам: при органических поражениях НС; функциональных
заболеваниях и другой патологии в т.ч. внутренних органов. Считал наиболее
приемлемой классификацию основанную на
структурном принципе, как это принято для для клинических синдромов. При этом, ярко
выделяются все преимущества классификации предложенной Г.И.Маркеловым.
А.М.Гринштейн, Н.А.Попова (1970) [11,12]
акцентировали внимание на вегетативных нарушениях систем и органов. Во многом
использовался топический принцип распределения вегетативных расстройств.
Таким образом, наши предшественники уделяли
большое внимание изучению и систематизации патологии ВНС. Не опираться на эти
фундаментальные исследования или их игнорировать опасно, т.к. усложняет
положение нейровегетологии в ряду
медицинских наук, «распыляются» ее основные позиции в сторону смежной
психосоматической медицины. Естественно, что классификации должны быть научно
обоснованы, удобными для практического врача и в их основе должен лежать единый
принцип. Предложенная А.М.Вейном (1988) [2,3] классификация разделена на:
церебральные, сегментарные и смешанные вегетативные нарушения. При этом они
могут быть первичными и вторичными. В первом случае ведущим синдромом является вегетативная дистония
перманентного и/или пароксизмального характера; генерализованная или локальная
и проявляющаяся психо-вегетативным (ПВС) или нейроэндокринными синдромами, то
есть синдромами - в структуре уже имеющегося синдрома (принцип матрешки). Кроме
этого сегментарные
(периферические) нарушения описаны в рамках синдрома периферической
вегетативной недостаточности (ПВН) и вегетативно-сосудисто-трофических
расстройств. Выделены сочетанные
надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения. Основу надсегментарных
расстройств составляет ПВС; сегментарные связаны с ПВН при поражении
висцеральных вегетативных проводников или вегетативной порции в анимальных
нервах, корешках, что трактуется как вегетативно-сосудисто-трофические
расстройства.
Клинически превалируют вторичные синдромы
поражения ВНС вследствие различных
соматических заболеваний. По мнению
А.М.Вейна [2] инфекционная этиологическая составляющая сегментарных
вегетативных расстройств занимает скромное место. Автор [13] признает, что
идеальной классификации (на базе одного предполагаемого нозологического
принципа) ему создать не удалось.
Несмотря на отрицание «анатомического» или
«топического» [5] принципа ее
построения, как «устаревшего» [2] со ссылкой на работы известных клинических вегетологов (Г.И.Маркелова, И.И.Русецкого,
Н.С.Четверикова, А.М.Гринштейна) предложенная классификация [2] изобилует указаниями на морфологический
субстрат [14,15]. На современном этапе развития науки по другому и не может
быть, т.к. топическая диагностика по меткому выражению А.М.Вейна – «гордость
неврологии», которая еще «много десятилетий будет помогать неврологам и другим
специалистам выставлять точные диагнозы» [3]. Утверждается, что нейроэндокринные синдромы относятся к
надсегментарным расстройствам ВНС. Естественно по имеющимся данным предполагается локализация патологического
процесса. Психическая составляющая во многом следствие развития такого рода
патологии и не может в полной мере приводить к известным вегетативным
дизрегуляциям. Хотя не исключается ее активное участие.
Дисфункции ВНС связанные с нейротрансмиссией по
определенным путям передачи информации в ЦНС так же трудно всецело отнести к
ПВС, т.е. психогенно обусловленной вегетативной дистонии [16].
Следует учитывать, что периферические
(сегментарные) вегетативные расстройства само собой подразумевают
морфологический субстрат (компрессии, ишемии, дисметаболические нарушения,
аутоиммунные процессы с определенной локализацией патологического процесса в
вегетативных проводниках и др.). Поражения вегетативно порции в анимальных
стволах (вегето-сосудисто-трофический синдром) также имеют органическую основу с
довольно очерченной клинической картиной. Что несомненно должно использоваться
для адекватной терапии, прогноза и др.
Д.Н.Вайсфельд [14] указывал, что классификация
Г.И.Маркелова дает более детальную и дифференцированную структурную
характеристику синдромов поражения ВНС,
а это важно для построения терапевтических схем.
Центральным звеном в предложенной классификации
А.М.Вейна было уже примененное [17] разделение вегетативной патологии на
супрасегментарную и сегментарную области интересов. Д.Г.Шефер, М.Т.Гольдельман
[17] использовали разделение патологии ВНС центральных и периферических ее
структур, в т.ч. анимальной НС и даже при «функциональных» заболеваниях НС.
Н.С.Четвериков - также учитывал все возможные уровни поражения ВНС (кора;
промежуточный, продолговатый мозг; боковые рога спинного мозга, симпатические
ганглии, проводники и др.). И.И.Русецкий [10] выделял вегетативные нервные
синдромы, связанные с определенными структурами определенных «этажей» ВНС.
Хочется отметить, что классификация Г.И.Маркелова
[5] настолько подробно и «поэтажно» описывает поражения различных отделов и
структур ВНС, что практически невозможно найти «неучтенный» синдром без наличия определенного
«местоположения». По мере развития нейровегетологии, диагностических
возможностей таких
«белых пятен» становится все меньше.
В плане изучения сегментарной вегетативной
патологии трудно понять клиницистам не прижившийся в клинической неврологии,
т.н. «всеобъемлющий» термин «ПВН», который указывает на
вовлечение в патологический процесс висцеральных вегетативных волокон.
Подчеркивается «истинность» периферического отдела ВНС (тогда, надсегментарный
становится неистинным). ПВН заимствована из англоязычной литературы (R.Bannister,
1966) [18-20]. J.Mathias, R.Bannister
(1993; 2002) [21] подразделяют ПВН по принципу первичности и вторичности ВД при
поражении спинного и головного мозга, различных нервных проводников. В
предложенной классификации [12] прогрессирующей ПВН перечисляются пункты опубликованные
J.Mathias, R.Bannister
[18,21]. Понятно, что это приводит к нарушениям вегетативного обеспечения
отдельных органов и систем. В работах
наших предшественников (Г.И.Маркелов [22], И.И.Русецкий, [10] Н.С.Четвериков
[23], А.М.Гринштейн [11]), особенно А.М.Гринштейном и Н.А.Поповой [12]
достаточно подробно описаны эти синдромы при нарушениях вегетативной
висцеральной иннервации. На практике в повседневной деятельности невролог
сталкивается с «заинтересованностью» нескольких этажей ВНС, их различными
комбинациями, что согласовывается с основными принципами функционирования ВНС
[14].
Список литературы:
1. Вегетативные
расстройства: клиника, диагностика, лечение / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская и
др. – М.: Мед. информ. агенство, 2003. – 749 с.
2. Вейн А.М. Заболевания
ВНС: под ред. А.М.Вейна / А.М. Вейн. – М.: Медицина, 2001. – 634 с.
3. Вейн А.М. Синдром
вегетативной дистонии / А.М. Вейн // Журн. невропатол. и психиатр. им.
С.С.Корсакова. – 1989. – Т.89, Вып. 10. – С. 13-19.
4. Вейн А.М.
Функциональные и органические заболевания (неврологическая позиция) / А.М. Вейн
// Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. – 1989. – Т.89, Вып. 11. –
С. 3-6.
5. Маркелов Г.И.
Заболевание вегетативной системы / Г.И. Маркелов – К.:Госмедиздат., 1948. – 685
с.
6. Маркелов Г.И. Заболевания вегетативной
нервной системы / Г.И. Маркелов. – М. Медгиз, 1939. – 346 с.
7. Коган-Ясный В.М.
Гипертоническая болезнь как кортико-висцеральная патология / В.М. Коган-Ясный
// Врачебное дело. – 1951. – № 6. – С. 489-492.
8.Четвериков Н.С.
Санаторно-курортное лечение нервнобольных / Н.С. Четвериков. – М.: Медгиз, 1956. – 114 с.
9. Шеффер Д.Г.
Гипоталамические синдромы / Д.Г. Шеффер. – М.: Медицина, 1971. – 286 с.
10. Русецкий И.И.
Вегетативные нервные нарушения / И.И. Русецкий. – М., 1958. – 349 с.
11. Гринштейн А.М. Вегетативные
синдромы / А.М. Гринштейн, Н.А. Попова. – М.:Медицина, 1971. – 308 с.
12. Гринштейн А.М. Руководство по неврологии.,
т.4, М., 1963. –568 с.
13. Вейн А.М., Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Об
эффективности лечения больных с вегетативно-сосудистыми кризами невротической
природы: сравнительное электрофизиологическое исследование //Журн. невропатол.
и психиатр. - 1986. - Т.86. - Вып. 5. - С. 684 - 688.
14. Вайсфельд Д.Н. К
вопросу о классификации вегетативных расстройств / Д.Н. Вайсфельд // Журн. невропатол. и психиатр.
им. С.С.Корсакова. – 1989. – Т. 89, Вып. 10. – С. 19-21.
15. Волошин П.В. О
многозвеньевом, системном характере организации мозговых функций / П.В. Волошин
// РМС:
Невропатология и психиатрия. – 1985. – Вып 14. – С 3-7.
16. Молла-Заде А.Н. Церебральный гомеостаз и
вегетативное регулирование / А.Н. Молла-Заде // Заболевания вегетативной
нервной системы (под ред. А.М.Вейна.) – М.: Медицина, 1991. – С.564-570.
17. Шеффер Д.Г.
Гипоталамические синдромы / Д.Г. Шеффер. – М.: Медицина, 1971. – 286 с.
18. Banister R.A. Textbook of Clinical Disorder of
Autonimic Nervous System Text. / R. A. Banister. – N.Y., 1984. – 202 p.
19. Bannister R. Autonomic failure: a textbook of
clinical disorders of the autonomic nervous system, 3rd edn./ R Bannister, CJ
Mathias, C. Matthias – Oxford. : Oxford University Press, 1992.
20.
Barbieri M. Surgery for allergic and vasomotor rhinitis: how and when? / M.
Barbieri // XX International Symposium «Infection and Allergy of the Nose»,
June 4 - 7, 2001: Abstract Book, – Yaroslavl, Russia. – 2001. – P. 49.
21.
Mathias CJ. Autonomic Failure: A Textbook of Clinical Disorders of the
Autonomic Nervous System. 4 Edition / CJ Mathias, R Bannister. – Oxford :
Oxford University Press, 2002. – 342 p.
22. Маркелов Г.И. ВНС в норме и патологии
(Под ред. Г.И.Маркелова) / Г.И. Маркелов // Семиотика и диагностика заболеваний
вегетативной нервной системы / Г.И. Маркелов – Одесса.: Госмедиздат УССР, 1934.
– С.113-327.
23. Четвериков Н.С.
Санаторно-курортное лечение нервнобольных / Н.С. Четвериков. – М.: Медгиз, 1956. – 114 с.