Сучков Д.В., Шень Н.П., Сайфитдинов Ю.Х.

Тюменская государственная медицинская академия, кафедра анестезиологии и реаниматологии; Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница №1», Тюмень, Россия

О роли фармаконутриентов в возраст-адаптированном питании у детей с тяжелой термической травмой

Проблема энтерального питания у детей с тяжелой термической травмой остается актуальной и обсуждаемой на протяжении не первого десятилетия [1; 2; 3; 4; 5]. Развитие белково-энергетической недостаточности при обширных ожогах, высокая энергопотребность детей, зачастую при ограниченных возможностях для усвоения больших объемов, необходимость ведения активной хирургической тактики в условиях полиорганной дисфункции, ставят перед клиницистами важные задачи. В довольно короткий временной интервал необходимо обеспечить организм ребенка пластическим материалом и энергией [4; 5].

Важную роль в поддержании адекватной антиоксидантной защиты и целостности кишечного эпителия при термической травме играют каротиноиды. Известно, что в организме человека они самостоятельно не синтезируются. При любых ситуациях, связанных с гемодинамическим компромиссом (например, ожоговый шок), пациенты должны получать эти вещества с продуктами питания [6; 7].

Отвечая за целостность энтерогематического барьера, каротиноиды сегодня становятся совершенно новой страницей в лечении и профилактике многих заболеваний посредством нормализации кишечной проницаемости и воздействии на постоянство внутренней среды организма на уровне генома. Проведенные недавние исследования показали вовлеченность микрофлоры кишечника в генез метаболических расстройств посредством модуляции метаболизма хозяина и генерации воспаления. Было также установлено, что накопление недоокисленных липидов и воспаление, возникающее вследствие этих процессов, генерируется бактериями, патологический рост которых ограничивают каротиноиды, в частности, привносимые путем энтерального клинического питания [8].

Цель исследования: выбор оптимальной энтеральной диеты, обогащенной фармаконутриентами, для детей с тяжелой термической травмой и оценка ее влияния на прогноз ожоговой болезни.

Материал и методы: изучено течение ожоговой болезни у 80 пациентов в возрасте от 4 месяцев до 6 лет (средний возраст составил 3,1±1,6 лет), поступивших в палату реанимации и интенсивной терапии ожогового отделения ГБУЗ ТО «ОКБ №1» г. Тюмени с 2010 по 2013 г.г. Первая группа – 20 пациентов в возрасте до 1,5 лет получали энтеральное питание в виде специализированного возраст-адаптированного продукта для лечебного питания детей от 0 до 18 месяцев Инфатрини. Смесь помимо пищевых волокон, минеральных веществ и необходимых для нормального роста ребенка витаминов, содержала сбалансированное количество эссенциальных длинноцепочечных жирных кислот, 5 свободных нуклеотидов и каротиноиды в виде β-каротина (35 мкг в 100 мл) и L-карнитин (2 мг/100 мл). Вторая группа – 20 пациентов в возрасте от 1,5 до 6 лет получали специализированное лечебное питание для детей от 1 года до 6 лет Нутрини. В состав этой диеты, с учетом возрастных потребностей, введено большее количество каротиноидов (0,1 мг в 100 мл) и селена (3 мкг в 100 мл в сравнении с 2 мкг в 100 мл). Третья группа из 20 пациентов получали детскую молочную смесь Nan безлактозный, не обогащенный каротиноидами. Все три диеты содержали ω-6 и ω-3 жирные кислоты в соотношении в среднем 4:1 (для Нутрини 3,79:1, для Инфатрини 5,10:1). Повышение доли ω-3 в специализированном питании несло четко направленный противовоспалительный компонент. Четвертая группа – 20 детей в возрасте от 2 до 6 лет (средний возраст в группе составил 3,2±0,4 года) получали готовое жидкое изокалорическое питание Нутризон, 1 ккал/мл с соотношением ω-6 к ω-3 = 3:1 и содержанием селена 5,7 мкг в 100 мл, что практически в 2 раза выше, чем в детских возраст-адаптированных формулах.

Результаты и их обсуждение.

Средний срок начала энтерального питания достоверно не отличался между группами и соответствовал 12,2±0,6 – 15,8±1,2 часам от момента травмы (с минимальными значениями в третьей группе, максимальными – в первой). Суточный калораж на третьи сутки во всех группах соответствовал 48,7±8,8 – 58,2±4,9 ккал/кг м.тела (с минимальным значением во второй группе и максимальным – в третьей). 80% пациентов на третьи сутки также получали дополнительную алиментацию путем парентерального питания, которое не отличалось между группами и соответствовало 12,8±6,2 ккал/кг м.тела в сутки.

Наиболее частым проявлением синдрома кишечной недостаточности, развившегося в связи с перенесенной в шоке гипоперфузией кишечника, была рвота. Она сопровождала течение ожоговой болезни практически у каждого третьего ребенка, однако, при сравнении между группами выяснилось, что наиболее часто рвота отмечалась в четвертой группе (Нутризон) – у 75% детей, в то время, как в группах возраст-адаптированных диет (Нутрини и Инфатрини) частота рвоты соответствовала 20% и 25%. Средние значения были в третьей группе (НАН безлактозный), в которой частота рвоты составила 50%. Распространенность диареи и вздутия живота была минимальной и не несла достоверных отличий между группами, в то время как кровотечение из стресс-язв ЖКТ имело место в 2 случаях в группе 4 (Нутризон), что составило 10%. Между тем, глубина поражения и длительность перенесенного шока в этой группе не отличалась от трех других.

Изучая состояние нутритивного статуса, мы обратили внимание на общее количество лимфоцитов – показатель, который наиболее часто применяют в клинической практике. Исследования показали, что между первыми тремя группами достоверных отличий не отмечалось в то время, как в четвертой группе выявлялась лимфопения: показатели абсолютного числа лимфоцитов на протяжении первых пяти суток лечения были на 36,4% ниже в группе детей, получавших Нутризон. В этой же группе отмечался достоверно более высокий лейкоцитоз: на третьи сутки он превышал показатели первых трех групп на 25%. На пятые сутки данный показатель изменился: в группах возраст-адаптированных диет он достоверно не отличался и соответствовал 12,3±1,4 х 10⁹/л и 12,7±1,2 х 10⁹/л в группах 1 и 2 соответственно. В то же время в группе 3 выявлялась относительная лейкопения – 6,4±1,1 х 10⁹/л, в группе 4 – лейкоцитоз: 15,3±1,2 х 10⁹/л.

Динамика показателей свертывающей системы крови наиболее отчетливо варьировала в отношении уровня тромбоцитов: в первых двух группах из число было нормальным в то время, как в группах 3 и 4 выявлялась тромбоцитопения с минимумом на третьи сутки (165,5±22 х 10⁹/л в группе 3 и 192,1±26 х 10⁹/л).

Полиорганная дисфункция – частый, и даже постоянный спутник ожоговой болезни. Мы оценили вовлеченность систем в дисфункцию на третьи и пятые сутки ожоговой болезни. Первые две группы достоверно отличались по числу систем, вовлеченных в СПОН от третьей и четвертой группы. Так, на третьи сутки в группах 1 и 2 число систем, вовлеченных в СПОН соответствовало 1,85±0,7 и 1,83±0,7, в группах 3 и 4 соответственно 3,3±1,6 и 3,0±0,9 систем. На пятые сутки вовлеченность систем распределилась как 1,08±0,8 – в первой группе, 1,0±0,8 систем – во второй, 2,6±1,3 систем – в третьей и 2,25±1,3 систем – в четвертой.

Выводы:

1. Возраст-адаптированные детские энтеральные формулы изменили патофизиологию ожоговой болезни у детей: сгладили выраженность системного воспалительного ответа, нивелировали тромбоцитопению, ранее являвшуюся постоянным спутником тяжелой термической травмы, редуцировали число систем, вовлеченных в полиорганную дисфункцию.

2. Положительные клинические эффекты, реализующиеся в более благоприятном течении ожоговой болезни у детей можно отнести к влиянию оптимального соотношения ω-6 к ω-3, селена и наличию каротиноидов в возраст-адаптированных детских энтеральных формулах, таких, как Нутрини и Инфатрини.

3. Детские молочные смеси (на примере НАН безлактозного) подавляют лейкоцитарную систему защиты от инфекции ожоговой раны, что выражается в достоверном снижении уровня лейкоцитов на пятые сутки ожоговой болезни, приводя к тромбоцитопении и наиболее выраженной полиорганной дисфункции среди изученных групп.

4. Неадаптированные специализированные диеты для энтерального питания детей (на примере Нутризона) не подавляют воспалительный ответ, но и не модулируют его, приводя в итоге через выраженный лейкоцитарный ответ к тому же результату – тромбоцитопении и достоверному увеличению систем, вовлеченных в полиорганную дисфункцию. Дополнительным негативным эффектом неадаптированной энтеральной формулы мы считаем более часто развитие рвоты в первые 5 суток интенсивного этапа лечения и отсутствие энтеропротективного эффекта – именно в этой группе мы в 10% случаев наблюдали кровотечения в виде «кофейной гущи» по назогастральному зонду.

Литература:

1. Ерпулева Ю.В. Аминокислоты и микроэлементы в парентеральном питании у детей. Лечащий врач, 2013.-N 3.-С.51-54.

2. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Раннее энтеральное питание при критических состояниях. Вестник интенсивной терапии, 2012.-N 3.-С.53-56.

3. Лекманов А.У., Рыжов Е.А., Ерпулева Ю.В., Россаус П.А. Опыт энтерального питания через еюнальный зонд у детей в критических состояниях. Анестезиология и реаниматология, 2012.-N 1.-С.41-43.

4. Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Выбор энтеральной питательной смеси для детей раннего возраста, находящихся в критических состояниях. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2007.-N 4.-С.78-82.

5. Боровик Т.Э., Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Роль ранней нутритивной поддержки у детей с ожоговой травмой в предотвращении катаболической направленности обмена веществ. Педиатрия, 2006.-N 1.-С.73-76.

6. Дейнека В.И., Шапошников А.А., Дейнека Л.А., Гусева Л.А., Гусева Т.С., Вострикова С.М., Шенцева С.М., Шнецева Е.А., Закирова Л.Р. Каротиниоды: строение, биологические функции и перспективы применения. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2008, том 6, №6, доступ: http://cyberleninka.ru/article/n/karotinoidy-stroenie-biologicheskie-funktsii-i-perspektivy-primeneniya

7. Changes in the gut bacteria protect against stroke. PRESS RELEASE: Researchers at Chalmers University of Technology and University of Gothenburg demonstrate that an altered gut microbiota in humans is associated with symptomatic atherosclerosis and stroke. Доступ: http://www.chalmers.se/en/news/Pages/Changes-in-the-gut-bacteria-protect-against-stroke.aspx

8. Karlsson F.H., Fåk F., Nookaew I., Tremaroli V., Fagerberg B., Petranovic D., Bäckhed F., Nielsen J. Symptomatic atherosclerosis is associated with an altered gut metagenome. Nat Commun. 2012;3:1245.