«Диагностика туберкулеза органов дыхания»

врача — лаборанта Гузенко В.И.

г. Днепропетровск

2014г.

“Как много царств и поколений

и вдохновенного труда и

гениальных откровений

похоронил он навсегда”.

(С.А. Никитин, “Чахотка”)

Современная фтизиатрия занимается исследованиями и поисками путей решения огромного количества проблем, возникающих в процессе многовековой борьбы человечества с туберкулезом.

1. этап - развития охватывает период до открытия возбудителя, т. е. до 1882 года.

2. этап - отмечен рядом достижений в этой области и прежде всего открытием немецкого ученого Роберта Коха в 1882 году кислотоустойчивой микобактерии.

3. этап - 1919-1943 г. ознаменован организацией противотуберкулезной службы, созданием ряда научно - исследовательских институтов туберкулезного профиля, расширением санаторной сети.

4. этап - это начало антибактериальной эры. В 1944 году американский бактериолог украинского происхождения Ваксман получил стрептомицин. С 1954 года стали применять натриевую соль парааминосалициловой кислоты, сальоцид, метазид и др.

Это переломный этап, эпидемиологическая ситуация значительно разрядилась.

5. этап - 1970-1990”головокружения от успехов”. Эпидситуация продолжала улучшаться, поэтому имели место некоторые прогнозы о “якобы” ликвидации туберкулеза, как распространенного во всех странах.

6. этап - 1970-1990-заметное ухудшение эпидемической ситуации на фоне социально - экономического кризиса.

7. этап - 1995 год, когда Всемирная организация здравоохранения зафиксировала в Украине эпидемиологию туберкулеза, поскольку количество больных превысило 1% населения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТУБЕРКУЛЕЗА

В зависимости от патогенности для человека и животных различают три вида микобактерий:

1. Патогенные микобактерии:

¾ возбудитель заболевания у человека 97%

¾ 2 - 8% - заболевание у крупного рогатого скота

¾ промежуточный

¾ птичий вид.

2. Условно - патогенные, которые вызывают заболевание при определенных условиях.

3. Кислотоустойчивые сапрофиты, не патогенные для человека.

К человеческому виду микобактерий восприимчивы также свиньи, кошки, собаки, крупный и мелкий рогатый скот. Следовательно, эти животные могут быть источниками заболеваний и представлять угрозу для человека.

Вирулентность изменчива, снижается при старении культуры, а также в процессе

лечения.

Источником или резервуаром туберкулезной инфекции является больной человек, реже с/х животные. Эпидемиологическое значение имеют лица с «открытой» формой туберкулеза, такой больной выделяет в течении суток от 15 млн до 7 миллиардов микобактерий и может инфицировать 10-15 чел. в год.

Выявление МБТ: 1-3 на 300 п/з—КУБ не выявлен;

4-9 на 100 п/з—указать точное количество;

10-99 на 100 п/з — +

1-10 в п/з — + + ; более 10 в п/з — + + +

ДИАГНОСТИКА

Методы борьбы с туберкулезом направлены, прежде всего, на прерывание процесса передачи инфекции и ликвидацию ее источников путем выявления эпидемиологически наиболее опасных больных, выделяющих микобактерии.

В соответствии с концепцией национальной программы борьбы с туберкулезом в Украине - диагностика туберкулеза осуществляется в два этапа: выявление заболевания и установления диагноза.

Выявление больных чаще происходит при обращении их за первичной медицинской помощью с жалобами, характерными для туберкулеза: кашель сухой или с выделением мокроты, длящийся более 2-х недель, боль в грудной клетке при дыхании, субфебрильная температура, похудение, потеря аппетита, повышенная потливость, слабость, кровохарканье.

Обследование больного: характерна бледность, при аускультации - хрипы, перкуторно — возможна туность (при плеврите ) или притуплении легочного тона (при каверне ). Анализ крови: явное изменение Гемограммы - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ, однако эти явления не специфичны, указывают на активный воспалительный процесс.

В противотуберкулезных учреждениях золотым стандартом обнаружения МБТ по-прежнему остается посев мокроты на элективные среды Левенштейна - Йенсена. На этой среде возможность выявить МБТ существует уже при наличии в 1 мл исследуемого материала 20 - 100 особей. Рост микобактерий отмечают через 4 — 8 недель.

Добавление антибиотиков в эти среды повышает их селективность, а факторы роста позволяют культивировать измененные штаммы. Твердые среды особенно полезны для выявления смешанных культур и исследование морфологии и пигментации колонии.

Наиболее быстрым культуральным методом является ВАСТЕС 460 - радиометрическая жидкокультуральная система: рост микобакрерий наступает через 10-14 дней, этот метод менее чувствителен, чем на твердых элективных средах. Разработаны и другие системы - использующие радиомеченный углерод.

Среди них следует отметить ВАСТЕС - 9000: МБТ обнаруживают по окрашиванию или флюоресцированию в результате образования СО₂ или потребления О₂ в процессе их жизнедеятельности.

Эти системы позволяют получить результат через 11-18 дней. При этом частота контаминации культуры выше, чем при использовании радиометрической системы, что может несколько уменьшить чувствительность метода. Также, как и радиометрическую систему, новые жидкие культуральные системы обычно применяют параллельно с посевом мокроты на твердую среду для достижения оптимальной чувствительности.

Тесты амплификации нуклеиновых кислот.

Этот метод позволяет обнаружить даже очень небольшое количество микроорганизмов (при наличии десятков в 1мл исследуемого материала). Проводятся они в два этапа. На первом - с помощью специфических проймеров амплифицируется генетический локус микроорганизма - ген или специфическая нуклеожидкая последовательности (при помощи полимеразы расщепляется фрагмент ДНК микроорганизма, осуществляются транскрипция, удвоение ДНК; процесс повторяется до тех пор, пока не накопится достаточное для идентификации количество генетического материала). На следующим этапе продукт амплификации анализируют после расщепления эндонуклазами рестрикции, аналогично рестрикционному анализу. Весь процесс длится 4-6 часов. При оптимальном выборе амплифицируемого гена или нуклеотидной последовательности этот метод имеет высокую разрешающую силу. Его чувствительность при исследовании мокроты составляет 95% у лиц с положительным мазком и 50-60% у лиц с отрицательным мазкам (этот метод больше используется для полученных исследований).

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей является туберкулинодиагностика (проба Манту). Результаты пробы Манту с двумя туберкулиновыми единицами оценивают через 48-72 часа после внутрикожного введения туберкулина. Они дают информацию в первую очередь об инфицированности туберкулезом и состоянии туберкулезного иммунитета обследуемого. Отрицательный и сомнительный результат пробы (размер папулы в 5 мм) могут свидетельствовать об отсутствии заражения туберкулезом, либо о тяжелом подавлении иммунитета.

Положительный результат (папула 5-10 мм) может быть признаком как инфицированности неактивного туберкулезного процесса, так и активного туберкулеза.

Туберкулиновая гиперергия (папула 21 мм и более у взрослых, 17 мм и более у детей, наличие некроза), а также выраженная положительная реакция (папула более 14 мм) характерны для больных активных туберкулезом, поэтому всех детей с положительной и гиперергической туберкулезной реакцией необходимо консультировать у фтизиатра.

Серологические тесты. Положительные серологические пробы в равной мере свидетельствуют об инфицированности, неактивном туберкулезном процессе и об активном туберкулезе. Более очищенные антигены, применяемые для этого исследования (ферментно-иммунособертном анализе) более специфичны. Проводимая пробная теория оценивается в динамике процесса с одновременным дообследованием.

Дифференциальная диагностика на ряду с другими заболеваниями (онко и другие) должна обращать внимание на внелечебные проявления заболевания, которые могут играть ключевую роль в установлении диагноза. В организме человека нет органов и тканей, которые не поражаются туберкулезом, однако частота и выявляемость - весьма различны. В Украине, как и в прошлые времена, внелегочной туберкулез является одним из наиболее трудно диагностируемых заболеваний. На всей территории страны несвоевременно диагностируется 65- 75% случаев, поэтому 44 процента из заболевших заканчивается смертью. В общей структуре заболевания туберкулезом внелегочной составляет 1/10.

Диагностика внелегочного туберкулеза базируется на комплексном клинико-лабораторном обследовании. Методы этиологической диагностики активного туберкулеза призваны выявлять в клиническом материале типичные кислото-устойчивые МБТ, или их измененные сверхмелкие формы, либо молекулы ДНК, РНК.

Микроскопия требует наличие в 1 мл исследуемого материала больше 5 тыс МБТ, результат нужно ожидать несколько часов.

Прямое микроскопическое исследование мазков после окраски по методу Циля — Нельсона или на основе люминесцентного метода мало эффективно.

Более целесообразно использовать обогащение исследуемого образца для концентрации МБТ (кипячение материала с раствором бикарбоната натрия, центрифугирования) с последующим микроскопическим исследованием мазков, окрашенные по методу Циля - Нельсона, или на основе люминесцентного метода.

Культуральные методы (посев на среды) кроме выявления МБТ позволяют определить чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам.

Ускоренные методы:

¾ с использованием среды Власенко - ответ получаем через 2-10 дней;

¾ метод Протса — на предметных стеклах помещенных в специальную среду полу синтетическую, или кровяную среду - ответ 2-10 дней;

¾ с применением индикаторной пробирки, в основе лежит использование флюоресцентного сенсора, помещенного в пробирки с жидкой питательной средой для быстрого роста МБТ.

¾ на классических плотных питательных средах.

Биологические методы — заражение чувствительных животных требует наличия в 1 мл исследуемого материала 1-5 МБТ, результат - через несколько недель.

Молекулярные методы основаны на определении нуклеиновых кислот возбудителя; дезоксирибонуклеиновой ДНК и рибонуклеиновой РНК. Метод с амплификацией (накоплением) нуклеиновой кислоты МБТ позволяет в день исследования получить ответ. Метод идентификации МБТ из выращиваемой культуры при помощи ДНК - зондов, которые намечены радиоизотопом либо ферментом, либо флюоресцирующим соединением.

Гистологическое исследование гранулем: участок пагеозного некроза, окруженный валом эпителиоидных, лимфоидных, гигантских клеток Пирогова

Лангханса и лимфоцитов, окруженных соединительной тканью. А также используются: туберкулинодиагностические методы, Методы выявления виража туверкулиновой пробы, туберкулинопровокационные методы; цитологические методы верификации внелегочного туберкулеза по данным исследования клинического материала - однократного и в динамике; дополнительные — эндоскопические, иммунологические, серологические, тестирование, определение иммуноглобулинов и т. д.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Лечение включает в себя комплекс мероприятий:

¾ организация лечебного процесса;

¾ применение противотуберкулезных препаратов, патогенетических и симптоматических;

¾ при необходимости - хирургическое вмешательство.

Госпитализация больных обязательна. В стационаре проводится контролируемая антибактериальная терапия до прекращения выделения микобактерий туберкулеза и заживления каверны.

Основной курс лечения завершается в амбулаторных условиях, либо в санатории, а затем амбулаторно.

Решающее значение в комплексном лечении принадлежит антимикробной терапии. В соответствии с классификацией и рекомендациями Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями выделяются три группы препаратов:

¾ наиболее эффективные: изониазид, рифабутин;

¾ вторая группа - это препараты средней активности: стрептомицин, амикоцин, пиразинамид, этамбутол, этионамид, прогинонамид, флуренизид и антибиотики широкого спектра действия: офлоксацин, пефлоксацин, амоксиклав и др.

¾ в третью группу входят менее активные препараты: тиоацетазон, натриевая соль парааминовой кислоты (ПАСК).

Для того, чтобы создать в крови высокую концентрацию противотуберкулезных препаратов, суточную их дозу применяют в один прием!

С целью не допустить развития устойчивых МБТ к противотуберкулезным лекарственным средствам - запрещается монотерапия. В лечении больных туберкулезом органов дыхания обязательно сочетают 3 - 4 ,а иногда и более (5 -7) противотуберкулезных препаратов.

Курс противотуберкулезной терапии состоит из двух этапов: - это интенсивное лечение с целью остановить размножение МБТ и значительно уменьшить их популяцию в организме. Второй этап - обеспечение стойкого клинического эффекта и предупреждение обострения процесса.

Приказом Минздрава Украины от 28.07.96. №233 «Об утверждении инструкций по оказанию медико - санитарной помощи больным туберкулезом»,

И рекомендациями ВОЗ каждой категории больных соответствует определенный стандартный режим противотуберкулезной терапии.

ВОЗ определяет 4 категории больных:

1. - впервые выявленные больные с бактериовыделением и тяжелыми формами проявления.

2. - рецидив туберкулеза, МБТ +

3. - впервые выявленные без бактериовыделения;

4. - хроническая форма туберкулеза.

В основе лечения внелегочных форм туберкулеза лежит сочетание комбинированной сети микобактериотерапии, применения патогенетических средств, хирургических и ортопедических режимов.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Задача профилактики состоит в предупреждении заражения здорового человека. Должна быть ликвидация источника (выявление и излечение больного). Загрязнение окружающей среды также влияет на эпидемическую ситуацию.

В зоне Чернобыльской катастрофы значительно повысилась заболеваемость и стали доминировать наиболее тяжелые его формы.

Инфицированность населения в целом повысилась и составляет в возрасте 7-8 лет - 8,5%; 14 лет - 17-26%; 40лет и старше - 80%. При такой инфицированности туберкулез может развиться у любого человека, испытавшего стрессовые ситуации, хирургические вмешательства, травмы, страдающие любой хронической болезнью.

¾ Общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня народа, укрепления здоровья, повышения иммунитета : бесплатные консультации, лечение, трудоустройство.

¾ Санитарная профилактика острое соблюдение личной гигиены,гигиена кашля.

¾ Санитарно-просветительная работа (пропаганда здорового образа жизни и т. д.

¾ Специфическая профилактика состоит в проведении вакцинации, ревакцинации БЦЖ и химиопрофилактика.

Таким образом, научно-обоснованный анализ показывает, чем раньше и масштабнее будут проводиться противотуберкулезные мероприятия (в полном объеме), тем меньше будет потерь, цена которым - здоровье и жизнь!!!