Парентеральное и интестинальное питание в послеоперационном ведении больных с разлитым перитонитом и острой кишечной непроходимостью.

С.И.Карпенко, С.О.Косульников, М.Н.Шкура, К.В.Кравченко, С.А.Тарнопольский, А.М. Беседин (Днепропетровск)

Проблема адекватного пластического и энергетического восполнения больных с разлитым перитонитом и острой кишечной непроходимостью (ОКН), оперированных в III стадии заболевания, остается актуальной. Разлитой и тотальный перитонит с формированием множественных абсцессов брюшной полости, как и III период ОКН, характеризуются тяжелым синдромом системного воспалительного ответа с явлениями кишечной недостаточности, выраженной интоксикации, бактериальной транслокации, дегидратации, полиорганной дисфункции, коагулопатии, расстройствами психики. При этом отмечается выраженная катаболическая направленность метаболизма, особенно за счет изменений энергетического и азотистого обмена. Несмотря на увеличение спектра применяемых для парентерального питания растворов, остается неадекватным обеспечение пациентов как белковыми, так и комплексными препаратами из-за их возрастающей стоимости, необходимости круглосуточного введения, сложности прогнозирования эффективности введения питательных сред на фоне микроциркуляционных нарушений, что требует определенной коррекции лечения этой группы больных.

В Днепропетровском областном гнойно-септическом центре (больница им. Мечникова) за 10 лет находились на лечении 274 больных с разлитым гнойным перитонитом и 168 - острой кишечной непроходимостью. Возраст больных колебался от 19 до 92 лет, 72,5% составляли мужчины. Все пациенты с ОКН были госпитализированы на 5 – 11 сутки после начала заболевания, из них низкая тонкокишечная непроходимость отмечалась у 48 (28,6%), толсткокишечная - у 120 (71,4%); у всех поступивших отмечались выраженные обезвоживание, интоксикация, белковый дефицит.

После стабилизации гемодинамики парентеральными препаратами на протяжении 4 – 6 часов выполняли оперативное вмешательство лапаротомным доступом с обязательной трансназальной интубацией тонкой кишки, аспирацией содержимого и санацией ее просвета; при необходимости и технической возможности проводили интраоперационную декомпрессию правой половины ободочной кишки. После ликвидации основного источника заболевания тщательно отмывали брюшную полость 10 - 12 л солевых изотонических растворов, после чего ее санировали водными растворами антисептиков (хлоргексидина биглюконата, повидон-йода); завершали операцию множественным дренированием или наложением аспирационно-перфузионных или вакуумно- аспирационных систем. 81,8% больных с разлитым перитонитом и 19 % с толстокишечной непроходимостью лечили программированными санациями (полуоткрытым методом), операцию у них завершали ушиванием только кожи. Парентеральное питание начинали только после устранения волемических нарушений, стабилизации гемодинамики и микроциркуляции, восполнения ОЦК, восстановления диуреза. Быструю компенсацию внутрисосудистого белкового дефицита проводили трансфузией свежезамороженной плазмы и белковых препаратов крови; энергетический обмен поддерживали инфузией растворов моносахаридов различной концентрации, метаболитов глюкозы, многоатомных спиртов, жировых эмульсий. Трансфузию аминокислот начинали после ликвидации печеночной дисфункции и восстановления белкового синтеза.

Начало зондового интраеюнального питания определялось временем восстановления кишечной моторики; его сокращению способствовали проведение раннего интестинального лаважа, регулярная аспирация кишечного содержимого, дробное внутрипросветное введение электролитных и осмолярных сред, пролонгированная перидуральная анестезия. Абсорбция воды, электролитов и моносахаридов начинается в средней трети тонкой кишки, поэтому доставка нутриентов в эту область является наиболее оптимальной. С этой целью мы использовали интубационные зонды для дренирования тонкого кишечника ЗИДК-1 или ЗИДК-2 НПО «КАММЕД», в которых формировали питальный канал на расстоянии 2 - 2,5 м от резцов. На вторые сутки после операции медленно капельно вводили в питальный канал 500 мл раствора Рингера и 500 мл 10% раствора глюкозы или сорбитола. Если на третьи сутки проводили открытую санацию брюшной полости, зондовое питание в этой день не проводили; в случае продолжения консервативного ведения больного интраеюнально вводили растворы аминокислот, белковых гидролизатов, добавляли «Регидрон», «Берламин», «Инпитан» с белковыми добавками. Среды калорической ценностью 3,5 – 4 тысячи ккал вводили интраеюнально капельно, в течение суток, в объеме 2,5 – 4 л. Соответственно увеличению объема интестинального питания сокращали инфузию парентеральных препаратов. В случаях гипермоторики кишечника в питательную смесь включали панкреатические ферменты, лоперамида гидрохлорид, ограничивали темп ее введения. Потребности больных в азоте определялись по средним значениями 260 - 280 мг/кг, энергетических компонентов - 45 - 50 ккал/кг, парентерально при этом применяли препараты витаминов групп В и С, инсулин для коррекции обмена глюкозы, анаболические стероиды для снижения уровня катаболизма.

У 25 больных с несостоятельностью швов гастродуоденальной зоны во время санационной релапаротомии, отступя 30-45 см от связки Трейца формировали питательную микроеюностому на протяжении, фиксируя стому к брюшине у 21 пациента и создавая трубку из сальника вокруг катетера – у 4. Катетер диаметром 1,5 мм выводили через игольную контрапертуру в левой боковой области; принципы проведения сочетанного питания этой группы больных аналогичны вышеприведенным. Комбинированное питание проводили в течение 1,5 – 5 недель, длительность его зависила от течения перитонита и развития его осложнений, количества санационных процедур, развития органной дисфункции; оно способствовало нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, позволяло достичь положительного белкового и энергетического баланса, стабилизировать водно-электролитный обмен, особенно при аллергических реакциях на препараты парентерального питания. Частота осложнений при разлитом перитоните снизилась с 24,5 до 15,2%, а летальность с 20,5 до 13,8% .