Маслова Е.П., Телегина Н.Д., Погорелов В.Н., Клименко О.В.

Харьковский национальный медицинский университет. Украина

Кафедра внутренних и профессиональных болезней

Роль липидного обмена и васкулярные изменения в формировании атеросклероза - пути метаболической коррекции

Актуальность проблемы обусловлена распространенностью атеросклероза, диагностикой на ранних этапах его развития и выбором лекарственных препаратов в лечении.

Сердечно - сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место в структуре причин смертности населения. По предварительным прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВООЗ) к 2020 году общее количество смертей от ССЗ составит около 25 миллионов человек.

Ведущее место в структуре ССЗ занимает атеросклероз (АС). Его ассоциируют с ишемической болезнью сердца (ИБС), инсультом, гипертонической болезнью (ГБ), сердечной и почечной недостаточностью.

Атеросклероз это постоянный, периодически обостряющийся процесс повреждения сосудов вследствие нарушения холестеринового обмена, а так же изменений свойств сосудистой стенки.

Сегодня рассматривают две основные гипотезы развития АС: гипотеза ответа на повреждение сосудистой стенки и липидно-инфильтративная. Обе гипотезы объясняют разные процессы патогенеза.

Изучая патогенез АС, анализируя роль нарушения липидного обмена, изменения нейрогуморальных и иммунных механизмов, роль генетического фактора - ученые установили возникновение дисбаланса цитокиновой системы, что способствует развитию сосудистых нарушений. Дисфункция эндотелия сосудов, их вазоконстрикция, нарушения в процессах окисления липидов, гиперкоагуляция - являются процессами формирования атеросклеротических бляшек. Известна схожесть в клинической практике симптоматики у пациентов АС и ГБ.

АС и ГБ - это самостоятельные заболевания, однако, можно выделить идентичные патогенетические механизмы.

Доказано, что в основе патогенеза этих заболеваний лежат многофакторные процессы: увеличение массы гладко - мышечных клеток в сосудах, дисфункция эндотелия, сужение просвета сосудов. Аналогичными нарушениями метаболических процессов являются: снижение парциального давления кислорода, неполное окисление и повышение концентрации свободных радикалов. Это приводят к нарушению кислотно-основного состояния. В свою очередь, свободные радикалы способствуют повреждению тканей и окислению липидов.

Цель: Изучить влияние Телмисартана и Тивортин Аспартата на липидный обмен у больных атеросклерозом.

Материалы и методы исследования: В работе приведены данные полученные в результате наблюдения за больными на базе Харківської лікарні №2 на залізничному транспорті ЦОЗ ПАТ «Укрзалізниця» города Харькова.

Обследовано 30 пациентов. Средний возраст составил (55 ± 0,5) года. Длительность заболевания от 5 до 15 лет. Среди них 10 женщин и 20 мужчин. Диагноз подтверждался клиническими исследованиями: у всех пациентов определялся показатель общих липидов, уровень холестерина в крови, липопротеиды высокой и низкой плотности, β-липопротеиды, триглицериды, коэффициент атерогенности, уровень глюкозы в крови. Определялись ферменты крови – АсТ, АлТ, С-реактивный протеин (СРП). Проведены инструментальные методы исследования: электрокардиограмма (ЭКГ), флюорограмма органов грудной клетки, ЕхоКГ, УЗИ сердца, УЗИ внутренних органов.

Все пациенты разделены на 2 группы. 1 группа – 15 человек с клиническими признаками атеросклероза и без признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН). 2 группа – 15 человек с клиническими признаками атеросклероза и ХСН.

Общими клиническими симптомами для двух групп (100%) пациентов были: головные боли, периодически – головокружения, мелькания мушек перед глазами, общая слабость, недомогание, снижение памяти (забывчивость).

Для пациентов 2 группы (с признаками ХСН) эти симптомы были значительно выраженными, кроме того, отмечались периодические боли в правом подреберье, отеки нижних конечностей, разной степени выраженности, от пастозности голеней до отеков на уровне лодыжек.

Артериальное давление (АД) у пациентов 1 группы не превышало 160/100 мм рт. ст. У пациентов 2 группы АД превышало уровень 170/100 мм рт. ст.

У всех пациентов показатели липидного обмена определялись по методике А. Н. Климова (1990 г.).

До лечения показатели липидного обмена были следующими: показатель общих липидов у пациентов 1 группы (без признаков ХСН) – составил 8,5 г/л у 6 пациентов (40%); у 5 пациентов (33,3%) до 9 г/л; у 4 пациентов (26,7%) более 9 г/л. В то же время этот показатель у пациентов 2 группы (с признаками ХСН) - у 7 человек (46,7%)- 9 г/л; у 3 пациентов, что составило 20% показатель был до 10 г/л; более 10 г/л был у 5 пациентов, что составило 33,3%.

Холестерин крови у пациентов 1 группы: не более 6 ммоль/л у 6 пациентов (40%); не более 7 ммоль/л у 3 (20%); показатель повышался до 8 ммоль/л у 6 пациентов, что составило 40%.

У пациентов 2 группы: не более 7 ммоль/л у 7 пациентов (46,7%), более 8 ммоль/л у 7 пациентов (53,3%); показатель 9 ммоль/л у 1 пациента (6,7%).

Показатель липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) у пациентов 1 группы составил: до 2 ммоль/л у 5 пациентов (33,7%). До 3 ммоль/л у 7 пациентов (46,7%), до 4 ммоль/л у 3 пациентов (20%). Этот же показатель у пациентов 2 группы изменялся следующим образом: более 2 ммоль/л у 9 (60%), повышался до 4 ммоль/л у 6 пациентов , что составило 40%.

Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) у пациентов 1 группы: более 2 ммоль/л у 3 пациентов (20%), до 3 ммоль/л – у 5 (33,3%), более 3 ммоль/л у 7 (46,7%). У пациентов 2 группы: показатель более 3 ммоль/л был увеличен у 14 пациентов, что составило 90%.

Триглицериды у пациентов 1 группы увеличены у 13 пациентов (86,7%), а у пациентов 2 группы у 100% обследованных.

Показатель β-липопротеидов у пациентов 1 группы повышен у 5 (33,3%), а у пациентов 2 группы у 12, что составило 80% обследованных. Коэффициент атерогенности изменялся следующим образом: у больных 1 группы – более 3,0 единиц у 3 (20%), у пациентов 2 группы у 10 (66,7%).

Таким образом все показатели липидного обмена значительно превышают норму у пациентов 2 группы с клиническими признаками ХСН.

Ферменты определялись по методу Райтмана - Френкеля. АсТ у пациентов 1 группы не превышает показатели допустимой нормы у 13 пациентов (86,7%), незначительное повышение показателя у 2 пациентов. Во 2 группе отмечается повышение показателя у 12 пациентов, что составило 80%. Показатель АлТ у пациентов 1 группы снизился у 12 пациентов, а у пациентов 2 группы у 8.

При изучении углеводного обмена – определяли уровень глюкозы в крови. Установлено: у пациентов 1 группы уровень глюкозы в крови не превышал 6 ммоль/л у 12 пациентов, и у 3 пациентов повышался незначительно. У пациентов 2 группы этот показатель был увеличен у 10 пациентов и только у 5 незначительно повышался.

На ЭКГ диффузные метаболические нарушения в миокарде и гипертрофия левого желудочка отмечались у 100% больных во 2 группе обследованных, а гипертрофия левого желудочка у пациентов 1 группы- у 50% обследованых.

На УЗИ внутренних органов у пациентов 1 группы выявлены изменения в печени в виде жировой дистрофии у 2 пациентов, в тоже время у 12 пациентов 2 группы – увеличение печени, жировая дистрофия более выражена.

Курс лечения проводился 14 дней. Все пациенты находились на диете с уменьшением количества поваренной соли и уменьшенным количеством жиров низкой плотности. Все пациенты получали общепринятую терапию – Телмисартан 80 мг/сут и Тивортин Аспартат по 5 мл (1 мерная ложка) – per os во время еды 3 раза в сутки.

Тивортин Аспартат представляет жидкость слегка желтоватого цвета, с карамельным запахом. 1 мл раствора содержит L-аргинин аспартата 200 мг. Препарат обладает антиоксидантным, цитопротекторным, мембраностабилизирующим действием. Усиливает дезинтоксикационную функцию печени, обладает гепатопротекторным действием, обладает энергосберегающим действием в гепатоцитах. Как донатор оксид азота уменьшает активацию и адгезию лейкоцитов и тромбоцитов к эндотелию сосудов, предотвращая образование атеросклеротических бляшек. Форма выпуска флаконы по 100 - 200 мл. 5 мл - 1 мерная ложка содержит 1 г препарата.

После 7 дней лечения отмечается улучшение самочувствия у 66,7% пациентов. Проведен контроль показателей липидного и углеводного обменов, а так же повторная ЭКГ всех пациентов обеих групп.

Установлено: показатель общих липидов у пациентов 1 группы уменьшился у 8 человек (53,7%) , а у пациентов 2 группы у 6 (40%); общий холестерин уменьшился у пациентов 1 группы у 6 (40%), а у пациентов 2 группы у 4 (26,7%); показатель ЛПВП у пациентов 1 группы уменьшился у 5 (33%), а у пациентов 2 группы у 4 (26,7%).

Показатель ЛПНП у пациентов 1 группы уменьшился у 7, что составило 46,7%, а у пациентов 2 группы показатель снизился у 5, что составило 33,3%. Такая же тенденция наблюдается с показателями: триглицериды, β-липопротеиды, коэффициент атерогенности – у всех пациентов двух групп эти показатели уменьшились, однако у пациентов 1 группы эти величины были более значимы.

Контроль ЭКГ показал, что метаболические процессы в миокарде улучшились у пациентов 1 у группы – 100%.

УЗИ печени: улучшение наблюдалось у пациентов двух групп. У пациентов 1 группы у 100%, а у пациентов 2 группы у 7, что составило 46,6% обследованных.

После завершения курса лечения с включением Телмисартана и Тивортин Аспартата у 100% пациентов улучшилось общее самочувствие. Интенсивность и длительность ангинального состояния уменьшилось в 70% случаев, а у 30% пациентов вообще исчезли. Головокружение, мелькание мушек перед глазами не беспокоят 100% больных обеих групп.

Контроль липидного обмена после завершения курса лечения показал: показатель общих липидов у пациентов 1 группы нормализовался у 66%, а у пациентов 2 группы у 55%; общий холестерин нормализовался у пациентов 1 группы у 60%, а у пациентов 2 группы у 33,3%. Показатель ЛПВП в 1 группе нормализовался у 66,7%, а во 2 группе исследуемых у 40%. ЛПНП у пациентов 1 группы уменьшился у 46,7%, а у пациентов 2 группы у 40%. Показатель β-липопротеидов нормализовался у 100% больных 1 группы и уменьшился показатель у 70% больных 2 группы.

Показатели ферментативной деятельности АсТ, АлТ – нормализовались у 90% пациентов 1 группы, уменьшились у 86,7% пациентов 2 группы.

Значительно улучшились показатели углеводного обмена. Отмечается улучшение клеточной структуры печени на УЗИ у 100% больных в 1 группе и у 46,7% пациентов во 2 группе.

Результаты: Проведенные исследования установили патофизиологические нарушения и гемодинамические сдвиги липидного, углеводного обменов у больных атеросклерозом, повлекшие за собой изменения внутренних органов.

Использование комбинированной терапии – Телмисартан и Тивортин Аспартат у пациентов атеросклерозом без признаков ХСН и с признаками ХСН привело к улучшению общего состояния больных, коррекции липидного и углеводного обменов.

Выводы: В общей схеме лечения атеросклероза без признаков хронической сердечной недостаточности и с ее клиническими признаками – комбинация Телмисартана и Тивортин Асартатом показала положительную динамику клинико-функциональных и обменных процессов. Использование комбинации препаратов Телмисартан и Тивортин Аспартат открывает новые перспективы в дальнейших исследованиях и лечении атеросклероза.