Балгаева М.С., Булекбаева Ш.А.

Медицинский университет Астана, Казахстан

Актуальные вопросы классификации форм детского церебрального паралича

Проблема детского церебрального паралича (далее - ДЦП) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной детской неврологии. Клинические проявления ДЦП полиморфны, они зависят от характера, степени нарушения развития и патологического состояния мозга. В настоящее время отсутствует единая общепринятая классификация ДЦП [1]. Существует большое число авторских клинических и функциональных классификаций. Первая клиническая классификация была предложена З. Фрейд в 1898 году, которая впоследствии была дополнена G. Anton (1903), F.E. Battem, F. Ford (1944), W. Felbs (1950), B.A. Anderson (1954). Эти классификации учитывали характер и распространенность двигательных нарушений, степень тяжести, сопутствующие синдромы, этиологические и патогенетические факторы. W. Minear (1956) предложил классификацию, в которой наряду с типом расстройства движений учитывались физическое развитие, психологический статус, расстройства зрения, слуха, речи, компенсаторные возможности. В силу громоздкости, затрудняющих их применение на практике эти классификации подвергались пересмотру. Более приемлемы были классификации, учитывающие распространенность двигательных нарушений и тип патологического мышечного тонуса, например классификация Клуба Литтла (1959) или классификация К. Bobath и В. Bobath (1964, 1983). В последующие годы классификации ДЦП изменялись как в сторону детализации форм, так и, их упрощения [2].

Наиболее широкое распространение получила классификация К.А. Семеновой (1978), которая выделяет пять основных форм ДЦП: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, гемиплегическая форма. Однако данная классификация не учитывает возможности изменения клинической картины в различные возрастные периоды. Л.О. Бадалян с соавторами попытались в классификации ДЦП отразить возрастную динамику, выделяя формы диагностируемые в раннем возрасте и старшем возрасте. Г.Г. Шанько (1998-2000 гг.) рекомендует в классифиакции ДЦП выделять степень тяжести двигательных нарушений в зависимости от способности к самостоятельному передвижению. По автору первая степень тяжести – больные передвигаются самостоятельно, вторая степень – с посторонней помощью или в ортопедических приспособлениях, третья степень – не передвигаются [3].

По Международной классификации болезней X пересмотра выделяют следующие формы ДЦП: спастическая тетраплегия (G 80.0), спастическая диплегия (G 80.1), гемиплегическая форма (G 80.2), дискинетическая форма (G 80.3), атоническая форма (G 80.4), смешанная форма (G 80.8) .

Для учета динамики моторного статуса больного в процессе длительного восстановительного лечения Трускавецкой школой реабилитации была предложена реабилитационная классификация ДЦП. При постановке диагноза выделяется три ведущих синдрома: синдром двигательных нарушений; синдром нарушений когнитивного развития; синдром речевых расстройств. Помимо общепринятых параметров, эта классификация включает также характеристику локомоторных и постуральных возможностей пациента [4].

В целом можно констатировать, что наиболее широкое распространение получила классификация, разделяющая заболевание на спастическую, гиперкинетическую, атонически-астатическую и смешанную формы, что значительно облегчает как диагностику, так и взаимопонимание различных специалистов. Однако следует отметить, что данный диагностический уровень не отображает современный подход к реабилитации.

На Международном семинаре по определению и классификации церебральных параличей (2004) группа экспертов выдвинула ряд рекомендации по классификации ДЦП [5,6]. По мнению экспертов классификация должна отвечать ряду требований: быть удобной для описания клинического случая (в состоянии предоставить подробности о характере проблемы и степени тяжести); содержать информацию, необходимую для прогнозирования (для информирования родителей и медицинских работников о необходимом, текущем и предстоящем лечении); предоставлять возможность сравнению и оценке изменений (провести сравнение одного и того же индивидуума с ДЦП в различные периоды). В основе классификации сохраняется описание двигательных нарушений по локализации и типу преобладающего анормального мышечного тонуса. Также для понимания и дальнейшей тактики лечения предложена функциональная классификация двигательных нарушений. Согласно публикациям Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), функциональные последствия двигательных нарушений должны быть отдельно классифицированы с использованием объективных функциональных шкал, таких как Система классификации крупных моторных функций (GMFCS), Шкала для оценки бимануальных мелких двигательной функции (BFMF), Система классификации функции руки (MACS) и др [7,8]. Функциональная классификация должна быть дополнена информацией о когнитивном развитии, расстройствах зрения и слуха, наличии эпилепсии, поведенческих и других расстройств. Эксперты также настоятельно рекомендуют в классификацию включать данные нейровизуализационных исследований и этиологические данные. Нейровизуализация, особенно МРТ головного мозга, необходима при оценке состояния ребенка с ДЦП, если этиология не установлена, чтобы исключить прогрессирующую причину двигательных нарушений. Кроме того, нейровизуализация может обеспечить информацией об этиологии и времени поражения, внести вклад в прогнозирование и понимание клинической картины. Точное определение этиологии ДЦП имеет конкретные последствия в отношении лечения, прогноза и последующей медицинской коррекции сопутствующих расстройств, реализации профилактических программ, консультирования семей. Однако, часто ДЦП является результатом взаимодействия нескольких факторов риска, и в ряде случаев невозможно идентифицировать причины и точные сроки поражения мозга [5,6].

Таким образом, вопросы правильной классификации формы заболевания и оценки двигательных возможностей детей с ДЦП остаются наиболее актуальными, поскольку определяют дальнейшую тактику медицинской реабилитации и вносят значительный вклад дальнейшему прогнозированию клинической картины данного заболевания.

Литература:

1. Руководство по детской неврологии/ Под ред. В. И. Гузевой. - 3-е изд. - М.: Издательство «Медицинское информационное агентство», 2009. - 640 с.: ил.

2. Бадалян. Л.О. Детские церебральные параличи: ДЦП, ЛФK, неврология / Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина – М.: Книга по Требованию, 2013. – 325 с.

3. Власенко С.В. Реабилитационный потенциал спастичных мышц у больных детским церебральным параличом: Диагностические и прогностические аспекты, дифференцированные подходы к восстановительному лечению: дисс. докт. мед. наук: 14.00.33. – Симферополь, 2014. – 370 с.

4. Козявкин В.И., Сак Н.Н., Качмар О.А., Бабадаглы М.А. Основы реабилитации двигательных нарушений по методу-Козявкина.- Львів: НВФ «Українськітехнології», 2007.- 192с.

5. Bax M. et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy. April 2005. // Dev Med Child Neurol. – 2005. - 47(8). Р. 571-576.

6. Rosenbaum P. et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006 // Dev Med Child Neurol Suppl. - 2007. – 109. – Р. 8-14.

7. Russell D.J., Rosenbaum P.L., Avery L.M., Lane M. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM-88): user's manual. London: Mac Keith Press. - 2002.

8. Palisano R., Rosenbaum P., Bartlett D., Livingston M. GMFCS – Gross Motor Function Classification System. Expanded and Revised. / CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University. 2007.