НАШ ОПЫТ
ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ РЕЗИДУАЛЬНЫХ КАМНЕЙ
Алчинбаев М.К.,
Малих М.А., Каимбаев А.И., Мами Д.Е.
АО
«Научный центр урологии имени акад. Б.У. Джарбусынова»
МЗ и СР РК, г.Алматы, Казахстан
Лечение мочекаменной болезни является наиболее
актуальной проблемой современной урологии. Поражая не менее 1-3% населения
большинства стран, МКБ является важной проблемой здравоохранения. Это связано с
тем, что уролитиаз при заболеваемости 41,5% - патология с упорно рецидивирующим
течением, влекущее социальную дезадаптацию, потерю трудоспособности,
инвалидность, смертность. Крайне сложны и окончательно не решены вопросы
разработки эффективных методов ранней диагностики её и лечения. Также нет
всеобъемлющих мер профилактики рецидива камнеобразования после радикального
удаления камня оперативным или другим способом. Оперативное же пособие не являясь
по своей сути этиотропным, таит в себе опасность возникновения разнообразных по
тяжести и конечному результату осложнений [1].
По данным различных авторов у 17,4-26,5% больных,
перенёсших оперативное вмешательство по поводу мочекаменной болезни, непременно
наступает рецидив заболевания, причём у 78% в течение первого года после
вмешательства. Из них в 10-11% случаев после пиелолитотомии, в 20-25% после
удаления камня нефротомическим доступом и в 30,5% случаев при лечении камней
единственной почки. Различие в частоте рецидивов в зависимости от доступа к
камню незначительны [2, 3, 4].
Большую частоту рецидивов камнеобразования у
оперированных больных многие авторы связывают с особенностями дренирования
почек в послеоперационном периоде, длительностью стояния нефростомических
дренажей, с характером осложнений в ближайшем и отдалённо послеоперационных
периодах, тяжестью их, также состоянием верхних и нижних мочевых путей,
своевременностью их коррекции. Большой акцент авторы также делают на
необходимость ориентации оперативного вмешательства не только на удаление
камня, но и на устранение факторов, которые могли бы явиться причиной рецидива
(периуретерит и высокое отхождение мочеточника, его девиация, стриктуры,
добавочный сосуд и т.д.), с учётом того, что рецидив камнеобразования будет
протекать уже в более тяжёлой форме течения мочекаменной болезни [5].
Резидуальные камни в 20-30% случаев составляют основу
для рецидивного камнеобразования и более тяжёлого клинического проявления
мочекаменной болезни после оперативного вмешательства [6].
В литературе сравнительно немного данных об
использовании интраоперационной эхографии при мочекаменной болезни. Количество
исследуемых пациентов невелико. Самый большой объем исследований был проведен в
Медицинском Университете Йохана Гуттенберга, Германия, где при открытых
операциях по поводу корраловидных и множественных камней почек использовалась
интраоперационная ультрасонография в Б-режиме для определения локализации
конкрементов и Доплеровском режиме для определения аваскулярных зон, что
позволило произвести оперативное вмешательство без фиксирования почечных
сосудов и охлаждающих процедур. Было проведено 175 операций, в ходе которых
средняя потеря крови составила 1350 мл. Процент резидуального нефролитиаза, потребовавшего повторного
вмешательства составил 2,8%. Сравнительные данные с ходом операций без
применения ультрасонографии показали, что этот процент составляет 14% [7, 8].
Имеются несколько работ, исследующих информативность
интраоперационной эхографии в сравнительном аспекте с интраоперационной
радиографией. Исследования показали, что
ультразвуковое исследование обладает высоким уровнем чувствительности и
точности в определении локализации конкрементов. Преимуществами перед
радиографией являются визуализация рентген-негативных (слабоконтрастных)
конкрементов и отсутствие облучения рентгеновскими лучами. Выявление расположения почечных сосудов и
аваскулярных зон, а также толщины паренхимы почек позволило произвести оптимальный
доступ к конкременту, что в свою очередь сократило время операции [9, 10,
11].
Цель
исследования – оценка эффективности
интероперационного выявления
резидульных камней
Материал и
методы исследования.
В исследование вошли 59 больных в возрасте от 16 до 70 лет с
резидуальными камнями в почках. Всем больным (МКБ) проводилось комплексное
амбулаторное и стационарное клиническое обследование.
Ультразвуковое исследование проводилось с помощью
аппарата Logiq 5 оснащенным линейным
интраоперационным датчиком Т 739.
Для анализа информации была сформирована база данных в
программе Excel. Обработка данных
проводилась при помощи программы SPSS для Windows (версия 19).
Результаты
исследования.
Интраоперационная оценка состояния почки и локализации
конкремента было обследовано у 59 больных (таблица 1).
Из них у 28 (47,4%) больных были коралловидные камни
почки, у 9 (15,2%) – множественные камни почек, у 13 (22,2%) – одиночные камни
почки, у 9 (15,2%) больных – камень ЛМС.
Таблица 1 - Распределение больных по диагнозу
|
Диагноз |
Абс. |
% |
|
Коралловидный камень почки |
28 |
47,4 |
|
Множественные камни почек |
9 |
15,2 |
|
Одиночные камни почек |
13 |
22,2 |
|
Камень ЛМС |
9 |
15,2 |
|
Всего: |
59 |
100 |
Бальных с
резидуальными камнями разделили на три группы: 1-я группа 40 больных, которым
не производилось интраоперационно УЗИ, 2-я группа 12 больных, которым
интраоперационно произведено УЗИ, и 3-я группа 7 больных которым произведена
интраоперационно пиелокаликоскопия.
Таблица 2 -
Рапределение больных по методам интраоперационного вывления резидуальных камней
|
Группы |
Количество больных |
|
|
Абс. |
% |
|
|
1-я группа |
40 |
67,8 |
|
2-я группа |
12 |
20,3 |
|
3-я группа |
7 |
11,9 |
|
Всего |
59 |
100 |
Из
40 пациентов первой группы резидуальные конкременты были выявлены в 21-м
случае, что составило 52,5%. Во второй группе этот процент составил 25%. В
третьей группе лишь у одного (14,3%) больного выявлены резидуальные камни. Во
время операции производилась оценка состояния паренхимы почки, локализации
конкрементов и степень расширение полостной системы почки. Совокупность этих
данных позволяет определить оптимальную и эффективную тактику удаления камней.
Таблица 3 - Процентное
соотношение выявления резидуальных камней
|
Группа |
Найдены резидуальные камни |
Резидуальных камней нет |
||
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
1 группа |
21 |
52,5 |
19 |
47,5 |
|
2 группа |
3 |
25 |
9 |
75 |
|
3 группа |
1 |
14,3 |
6 |
85,7 |
Камни у данных больных были выявлены интраоперационно,
однако возможностей для их удаления не было – конкременты располагались в
чашечках второго порядка, что заставило нас во избежание развития
интраоперационных осложнений намеренно оставить их в почке. В дальнейшем этим
больным проводилась дистанционная литотрипсия резидуальных камней. У 9
пациентов почка была очищена от конкрементов, в послеоперационном периоде были
выявлены небольшие эхогенные включения – песок. Данным больным была назначена
литолитическая терапия с учетом химического состава камня.
Выводы.
Таким образом, наш опыт применения интраоперационной
ультрасонографии показал, что данный метод является оптимальным для
профилактики резидуальных камней во время операции. Интраоперационная оценка
состояния почки и локализации конкремента позволяет определить оптимальные
подходы к максимальному очищению почки от камней. Такие преимущества, как
неинвазивность, выявление конкрементов различной структуры и размеров,
отсутствие противопоказаний позволяет широко использовать данный метод для
повышения эффективности хирургического лечения коралловидных и множественных
камней почек.
Список
использованных литератур:
1.
Тиктинский, О. Л.
Мочекаменная болезнь/ О. Л. Тиктинский, В. П. Александров – СПБ.: Питер, 2000.-
384с.
2.
Вощула В. И.
Мочекаменная болезнь: этиотропное и патогенетическое лечение, профилактика. /
Монография - Мн.: ВЭВЭР, 2006.- 268с.
3.
Борисов М.П., Минасьянц
Э.З. Саханда К.Н. Лазерная контактная литотрипсия камней верхних мочевыводящих
путей в условиях ургентного урологического отделения//Урология. – 2009, №6. – С.52-56.
4.
Куандыков Е.А. Лазерная
контактная литотрипсия в лечении калькулезных окклюзий верхних мочевыводящих
путей//Российский медицинский журнал. – 2009, №2. – С.20-21.
5.
Мартов А.Г.,
Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии.// Материалы
Х съезда урологов России - Москва, 2000 - Стр. 655 - 684.
6.
Кожабеков
Б.С. Современные аспекты лечения мочекаменной болезни.// Медицина, 2001, № 1,
С. 28 - 29.
Чигогидзе Т., Тевзадзе К., Манагадзе Л.
Удаление мочеточниковых камней посредством уретерореноскопии. Актуальные
проблемы урологии
7.
Мазо Е.Б., Чепуров А.К.,
Коздоба А.С. Гольмиевый лазер в лечении урологических заболеваний//Методические
рекомендации для врачей-урологов, хирургов и студентов мед. вузов. – М., 2003.
– 50 с.
8.
Аляев Ю.Г., Мартов А.Г.,
Григорьев Н.А. и др. Первый опыт применения нового пневматического литотриптора
LMA StoneBreakerTM в лечении мочекаменной болезни// Урология. – 2009, №
6. – С.48-52.
9.
Винаров А.З., Раппопорт
Л.Н. Эндоскопическая пневматическая литотрипсия в нижней и средней трети
мочеточника//Материалы пленума правления Российского общества урологов. –
Москва. – 2002. – С. 6-8.
10.
Глыбченко П.В., Попков
В.М., Понукалин А.Н., Фомкин Р.Н. Лечение больных с камнями мочеточника путем
пневматической контактной литотрипсии аппаратом «Litoclast-Wolf».
Актуальные проблемы современной медицины//Материалы конференции. – Саратов,
2006. – С. 19-23.
11.
Лопаткин Н.А., Мартов
А.Г. Эффективность и перспективы современной эндоурологии//Материалы Х
Российск. съезда урологов. – М., 2002. – С. 656-684.