Автор: Гундилович А.К., студент, Белорусский Государственный Медицинский Университет

ПРОБЛЕМЫ СТИМУЛЯЦИИ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Актуальность.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) занимает важное место в структуре причинных факторов женского бесплодия. По данным литературы (Краснопольский В. Н., 2005, Hendon В., 2007), СПКЯ диагностируется примерно у половины женщин репродуктивного возраста с нарушением менструальной и овуляторной функций. По данным American Health Network, СПКЯ диагностируется у 5-10% американских женщин репродуктивного возраста и является самой частой причиной бесплодия. СПКЯ характеризуется каскадом метаболических нарушений, приводящих к хронической ановуляции, дисменорее, развитию метаболического синдрома, который усугубляет неадекватный ответ яичников при стимуляции овуляции и приводит к развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) – одному из наиболее грозных осложнений экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а также к развитию привычного невынашивания. Одним из результатов стимуляции овуляции поликистозных яичников является развитие многоплодной и многоводной беременности, что является риском для жизни матери и развивающегося плода.

Цель исследования:

1.Оценить эффективность стимуляции овуляции у женщин с СПКЯ по длинному и короткому протоколу.

2. Оценить эффективность хирургического лечения СПКЯ (клиновидная резекция яичников, ВЧ каутеризация яичников) в сравнении с консервативным лечением.

3. Сравнить эффективность стимуляции овуляции у женщин с нормальной и избыточной массой тела.

4. Выявить влияние применения метформина перед или во время цикла ЭКО и ценность снижения веса у женщин репродуктивного возраста, у которых СПКЯ протекает с выраженным метаболическим синдромом.

Методика проведения.

Было проведено ретроспективное исследование историй болезни на базе РНПЦ «Мать и дитя». В исследование было включено 38 супружеских пар, которые жаловались на бесплодие свыше 3-х лет и где был исключен мужской фактор бесплодия. Все женщины имели диагноз «синдром поликистозных яичников, бесплодие, хроническая ановуляция». До обращения в РНПЦ «Мать и дитя» все 38 пациенток имели подтвержденный диагноз СПКЯ согласно критериям, установленным Рекомендациями NIH, 1990, и Роттердамским консенсусом,2003, и проходили лечение по поводу данного заболевания по месту жительства. Одним из показаний к ЭКО являлась неэффективная стимуляция овуляции препаратами первого выбора при СПКЯ - кломифена цитрата (курсовая доза не превышала 1 гр.).

Полученные результаты.

У женщин с СПКЯ ЭКО проводилось по длинному (55,4%) и короткому (44,6%) протоколам, причем показатель фолликулогенеза, который определялся по количеству аспирированных фолликулов в расчете на 1 пациентку, на длинном протоколе оказался выше (в среднем было аспирировано 12,9 фолликулов на 1 пациентку, тогда как на коротком – 6,1 фолликул). Количество извлеченных зрелых ооцитов служит практическим маркером зрелости аспирированных фолликулов, что дает возможность судить об эффективности стимуляции фолликулогенеза на длинном (в среднем за одну попытку ЭКО было получено 9,2 зрелых ооцита) и коротком (в среднем 5,6 зрелых ооцитов) протоколах. Показатель эффективности раннего эмбриогенеза (коррелирует с количеством развившихся эмбрионов: в среднем 2,9 и 2,4 эмбриона соответственно при длинном и коротком протоколах) также выше при стимуляции овуляции по длинному протоколу.

У части женщин с СПКЯ развивается инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия с развитием метаболического синдрома (по данным изученных историй болезней этот показатель составил 8%), который усугублял гиперандрогению и неадекватный ответ фолликулов поликистозно измененных яичников при стимуляции фолликулогенеза при ЭКО. Об этом свидетельствует развитие в 7,8% случаев синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) тяжелой степени с необходимостью реабилитации в отделении интенсивной терапии и реанимации. Этот показатель выше, чем средняя частота возникновения СГЯ тяжелой степени в результате вспомогательных репродуктивных технологий – 5,6 % (по данным Российского национального регистра (2004г.).

У женщин с избыточной массой тела (27%) , которые до обращения в РНПЦ «Мать и дитя» получали метформин и/или у которых была положительная динамика в уменьшении массы тела, отмечалось улучшение клинической симптоматики (появление самостоятельных менструаций, нормализация менструального цикла, уменьшение проявлений гирсутизма (18,4%)) и лучший ответ яичников на проведенную стимуляцию фолликулогенеза.

У 39,5% исследованных женщин было проведено хирургическое лечение (клиновидная резекция или ВЧ каутеризация яичника) в результате неэффективности консервативного лечения. Однако, результаты гормонального обследования, УЗИ и эффективность ЭКО в группах оперированных и неоперированных женщин не имели статистически значимых различий.

Выводы:

1. В целом эффективность ЭКО у женщин с СПКЯ ниже, чем у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием (развитие беременности в 10,7% и 30-35% (по данным Центра Репродуктивной Медицины) случаев соответственно).

2. У пациенток с СПКЯ эффективнее длинный протокол стимуляции овуляции.

3. У женщин с СПКЯ синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени возникает чаще (в 7,8% случаев), чем в целом в результате вспомогательных репродуктивных технологий – 5,6% (по данным Российского национального регистра (2004г.).

4. Важное значение имеет лечение инсулинорезистентности и нормализация массы тела, так как это улучшает клиническую симптоматику и снижает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Литература

1. Синдром поликистозных яичников. / Дедов И.И., Мельниченко Г.А. // Медицинское информационное агенство,2007 год.

2. Синдром поликистозных яичников. / Геворкян М.А., Кушилинский Н.Е., Манухин И.Б. // Медицинское информационное агентство,2004 год.

3. Экстракорпоральное оплодотворение. / К. Элдер, Б. Дэйл // МЕДпресс-информ,2008 год.