Лабораторный мониторинг терапии непрямыми антикоагулянтами

на гемокоагулометре Humaclot Duo plus

Врачи – лаборанты Милова Н.В., Черныш Т.Н, Таджиева Э.И.

КУ «Днепропетровская ГКБ №9»ДОС»

Сегодня операции на сердце и сосудах в специализированных центрах стали обычными. При этом ведущее значение в реабилитации таких больных приобретает квалифицированный контроль гемостаза врачом поликлиники по месту жительства.

На амбулаторном этапе лечения используются непрямые антикоагулянты (ингибиторы витамина К). Широкое распространение получил препарат варфарин. Применение его сопряжено с рядом трудностей. Это сложность подбора такой индивидуальной дозы варфарина, которая обеспечит предотвращение тромбообразования и не вызовет при этом кровотечения; необходимость в постоянном лабораторном мониторинге свертывающей системы таких пациентов.

Оптимальная доза варфарина подбирается с учетом диагноза, особенностей индивидуального ответа на терапию этим препаратом, от приема других лекарственных средств, а так же от наличия сопутствующих заболеваний (гипертония). Подбор и коррекция дозы антикоагулянта осуществляется на основании такого показателя свертываемости крови, как МНО – международное нормализованное отношение. На лабораторию

ложится большая ответственность за качество выполненного исследования гемостаза.

В нашей лаборатории возможность выполнять гемостазиограмму хорошего качества появилась с приобретением коагулометра Humaclot Duo plus и реактивов фирмы Human в 2011 году. Для контроля за терапией непрямыми коагулянтами используют тромбопластин, стандартизированный по международному индексу чувствительности (МИЧ), плазму нормальную и патологическую, аттестованную в тесте по Квику.

Протромбин по Квику – это активность факторов протромбинового комплекса в процентах, рассчитанная по калибровочному графику. Для построения калибровочного графика выполняется разведение физиологическим раствором нормальной плазмы с аттестованной 100% активностью до 75%, 50%, 25%, 12,5% и при помощи тромбопластина, чувствительного к снижению факторов протромбинового комплекса измеряется время свертывания каждого разведения. Таким образом, моделируется искусственное снижение факторов в образце и устанавливается зависимость между временем свертывания и количеством факторов свертывания.

График зависимости времени свертывания от концентрации факторов протромбинового комплекса имеет форму обратной функции.

Для линеализации графика применяют формулу y = 1/%. В таком пересчете 100% = 0,01; 75% = 0,013; 50% = 0,02; 25% = 0,04.

При работе с тробопластинами разных серий мы обратили внимание, что линейный график на тромбопластины разной активности имеет свой угол наклона.

При наложении графиков тромбопластинов разной активности на одну сетку, видно, что в области 100% (0,01 на оси абсцисс) прямые от разных тромбопластинов имеют близко расположенные точки. В области предельно допустимой гипокоагуляции 12,5% (0,08 на оси абсцисс) – расстояние между точками значительное. Можно сказать, что тромбопластины разных серий имеют свой угол наклона зависимости времени свертывания от концентрации факторов в образце, т. е имеют разную чувствительность к снижению факторов в образце. Значению 12,5% по Квику на графике может соответствовать как 48 секунда, так и 88 секунд. Таким образом, при смене серии тромбопластинов (с другой активностью и чувствительностью) получаем, что одному и тому же значению процента по Квику соответствует некое другое значение времени образования сгустка. Это значит, что вести в динамике пациента, принимающего ингибиторы витамина К, только по такому показателю, как время по Квику, нельзя.

Для стандартизации протромбинового времени ВОЗ рекомендовано ввести математическую коррекцию. Возведение ПО (протромбиновое отношение времени образования сгустка пациента ко времени образования сгустка в донорской плазме) в степень МИЧ (указан в паспорте на тромбопластин) позволяет скорректировать отличия в чувствительности между разными тромбопластинами и выразить результат в единицах МНО.

В единицах МНО результаты, полученные разными тромбопластинами, становятся близкими между собой.

В области нормальных значений протромбинового времени показатель

МНО, в среднем, равен единице. Поэтому для ведения таких пациентов в динамике нагляднее использовать процент по Квику. Например, у беременных первого триместра процент по Квику находится на нижней границе нормы (от 70 до 85%), второго триместра ближе к среднему значению нормы (90 – 100%), а в третьем триместре время свертывания укорачивается и процент по Квику может достигать максимальных значений (105 – 120%). Получаем, что для всего интервала значений от 70 до 120% результаты протромбинового теста выраженные в МНО будут равны единице, что является малоинформативным для врача.

В области гипокоагуляции соотношение МНО и показателя % по Квику выглядят так:

% по Квику	МНО
22,23,24,25,26,27	≈3
30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42	≈2

Из таблицы видно, что терапевтический диапазон МНО 2 – 3 рекомендуемый для большинства клинических ситуаций охватывает большой диапазон значений % по Квику. Такая обобщенность величины МНО позволяет лечащему врачу не менять режим коагуляции при незначительном колебании показателей % по Квику, а так же делает результаты сопоставимыми между разными лабораториями.

Величина МНО находится в обратной корреляции с процентом по Квику. При гипокоагуляции % по Квику уменьшается, а значение МНО увеличивается. На графике видно, что кривые МНО и процент по Квику являются симметричными.

Значения МНО свыше 5 единиц соответствуют в тесте по Квику меньше 10%, что является критичным и требует от врача срочной коррекции дозы.

Показатель МНО позволяет клиницисту использовать в работе таблицы соответствия МНО и необходимого уровня гипокоагуляции. Так, для профилактики инфаркта миокарда у лиц высокого риска, рекомендуемая терапевтическая область МНО составляет 1,3-1,9 единиц, при лечении тромбозов глубоких вен, легочной эмболии и инфаркта миокарда 2-3, а при искусственных клапанах сердца 3- 4 единицы.

При постановке протромбинового теста, возникает ряд трудностей влияющих на результат времени определения сгустка. Объективные факторы:

1. концентрация цитрата натрия и соотношение цитрата и крови;

2. время от момента забора крови до момента определения;

чувствительность тромбопластина к угнетению витамин К- зависимых

факторов свертывания;

3. активность тромбопластина;

4. концентрация хлористого кальция и т.д.

Время образования сгустка имеет много субъективных факторов, влияющих на конечный результат. Максимально влияние этих факторов проявляется при ручном определении. В частности, к ним относятся:

1. момент введения плазмы в реактив с последующим включением

секундомера;

2. интенсивность встряхивания пробирки;

3. визуальная оценка образующегося сгустка;

4. скорость реакции лаборанта.

МИЧ тромбопластина различается от способа регистрации конечной точки реакции. Различие в МИЧ тромбопластина при ручном и аппаратном определении может составлять до 10% (НПО «Ренам» 2009 год). Поэтому, если методика выполняется вручную, исследование гемостаза в динамике должно выполняться одним человеком – одними руками в одной лаборатории.

При работе на полуавтоматическом коагулометре с использованием готовой тромбопластин-кальциевой смеси эти объективные и субъективные факторы сводятся к минимуму. Оптическая система с использованием одноразовых пластиковых кювет позволяет производить определение сгустка с высокой точностью даже при низких показателях свертываемости. Секундомер коагулометра запускается автоматически в момент добавления реактива и останавливается в момент образования сгустка. Согласно калибровочному графику аппарат рассчитывает процент по Квику и МНО.

Важно отметить экономию реактивов, снижение эргономической нагрузки на лаборанта, высокую сходимость между собой результатов, выполненных на коагулометре обученными лаборантами. В настоящее время разработана адаптированная программа к коагулометру, обеспечивающая вывод калибровочных кривых на экран монитора, позволяющая вести учет и статистическую обработку полученных результатов на компьютере.

Таким образом, с приобретением коагулометра и тромбопластина с аттестованным МИЧ в лаборатории появилась возможность качественно выполнять исследование гемостаза пациентам, находящимся на пероральной антикоагулянтной терапии. Лабораторный мониторинг эффективности антикоагулянтных препаратов позволяет поднять на более высокий уровень лечение и профилактику цереброваскулярных заболеваний, осуществлять оптимальный индивидуальный подбор антикоагулянтов, дозировок и сроков их применения.

Литература:

1. Лабораторные методы исследования системы гемостаза и диагностика нарушений гемокоагуляции. Учебное пособие. Ю.В. Первушин, С.Ш. Рогова, Н.И. Ковалевич. Ставрополь – Москва. НПО «Ренам» 2009 год.

2. Опыт применения отечественных тромбопластинов с аттестованным МИЧ при лечении тромбофилий. Н.Д. Качалова, Л.Г. Климович, А.Л. Берковский, Т.М. Простакова, А.А.Козлов. Гематологический научный центр. Москва.

3. Оснащение современной лаборатории. Обзор средств лабораторной диагностики показателей гемостаза в России. А.Н. Шибанов.

4. Рекомендации по антитромботической терапии у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Е.П. Панченко с участием Е.С. Кропачевой. Москва. 2009 год.

5. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Москва. 2005 год.

6. Ткачук В,А. Клиническая биохимия. 2008 год.