Медицина/2. Хирургия

Бейсетаева Ж.О., Абасова Г.Б.

Международный Казахско-Турецкий университет, Казахстан

Тревожно-депрессивные расстройства в восстановительном периоде ишемического инсульта

Актуальность. В настоящее время отмечается резкий рост цереброваскулярной патологии [1]. Проблемы, связанные с распространением данных болезней, являются одними из важнейших для медицины. Приблизительно 55% больных, перенесших мозговой инсульт, не удовлетворены качеством своей жизни. Одна из них - возникновение и последующая коррекция постинсультной депрессии. Депрессия является распространенным аффективным расстройством настроения, встречающиеся у больных после инсульта на всех стадиях реабилитации [2].

Эти проявления связаны со сложными патогенетическими реакциями, возникающими при инсульте. Запуск "ишемического каскада" приводит к развитию оксидантного стресса, повышению активности глутаматэргических, серотонинэргических и норадренэргических рецепторов. При этом высвобождается большое количество нейромедиаторов, являющихся основными катализаторами депрессивных реакций. Не все нейромедиаторы равнозначно влияют на развитие данной патологии. Ведущая роль принадлежит серотонинэргическим структурам с гиперчувствительностью постсинаптических серотониновых рецепторов [3, 4]. Важно отметить, что независимо от особенностей воздействия на организм самых различных патогенетических факторов включаются одни и те же механизмы эмоционального реагирования [5, 6].

С наибольшей частотой депрессия после перенесенного инсульта встречается у больных через 3-6 месяцев [7, 8]. Известно, что коморбидность депрессии и тревоги повышает смертность у больных после перенесенного инсульта [9]. Факторами риска постинсультной депрессии являются прежде всего генетическая предрасположенность, ранее перенесенный инсульт, локализация очагов в лобных отделах левого полушария головного мозга и субкортикальных отделах правого полушария [10], высокий уровень образования, женский пол. Реабилитация после инсульта напрямую связана с регрессом депрессии.

В связи с этим актуальность своевременного выявления и лечения постинсультной депрессии и тревоги заключается в повышении качества жизни и снижении смертности у больных с тревожно-депрессивным расстройством после мозгового инсульта.  

Целью настоящего исследования явилось изучение тревожно-депрессивных расстройств у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

Материал и методы: Под наблюдением находилось 27 пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в возрасте от 40 до 81 года (средний возраст 58±1,1 года), из них 13 мужчин и 14 женщин. Этиологическими факторами ишемического инсульта явились сочетание атеросклероза и артериальной гипертении (15 человек), артериальной гипертензии (25 человек), атеросклероз (2 человека).

Все пациенты предъявляли жалобы на головную боль, потерю памяти, двигательные нарушения, раздражительность, тревожность. В неврологической симптоматике преобладали повышение сухожильных рефлексов, анизорефлексия, патологические пирамидные знаки, рефлексы орального автоматизма, нарушение поверхностной чувствительности. Из исследования исключались пациенты с тяжелым инсультом, сопровождавщийся нарушением сознания, афазией, больные с сосудистой деменцией. Инсульт был подтвержден на КТ у 25% больных изученной когорты.

Для изучения тревожно-депрессивных расстройств использовались шкалы и тесты-опросники: шкала оценки качества жизни (шкала SF-36), тест Спилберга, определение среднего балла по Госпитальной шкале депрессии и тревоги (HADS), индекс Бартела.

Результаты и обсуждение: В группе исследуемых больных преобладали лица с высшим образованием (54%); среднее и среднее специальное и начальное образование выявлено у 33, 22 и 6% соответственно. Преобладали лица, состоящие в браке (67%), вдовы/вдовцы (33%); холостые/незамужние и состоящие в разводе составили меньшинство (4 и 12% соответственно). Около 1/3 больных продолжали работать (29%), тогда как остальные являлись пенсионерами по возрасту (32%) или инвалидности (39%).

В группе больных, перенесших ишемический инсульт по индексу Бартела, была оценена степень инвалидизации. Число больных с тяжелой степенью инвалидизации (по индексу Бартела) составило 2 (8%), 6 (22%) больных характеризовались легкой степенью инвалидизации, тогда как у большинства – 19 (70%) – отмечена умеренная степень инвалидизации. Таким образом, мозговой инсульт – это одна из тяжелых неврологических патологий в большинстве случаев инвалидизирующая больных.

Рисунок 1

Результаты Госпитальной шкалы уровня депрессии и тревоги. При оценке уровня депрессии по шкале HADS у 27 больных в восстановительном периоде ишемического инсульта выявлена субклинически выраженная депрессия у 5 пациентов (18,5%), клинически выраженная депрессия у 22 пациентов (81,5%). Уровень тревоги по шкале HADS среди пациентов составил: субклинически выраженная тревога у 8 пациентов (29,6%), клинически выраженная тревога у 19 пациентов (70,4%).

Таким образом, у всех 27 больных диагностированы как депрессивные, так и тревожные расстройства, потому их можно оценить как тревожно-депрессивные, которые характеризовались стойким снижением настроения и активности, интеллектуальной и двигательной заторможенностью.

Хочется отметить, что у больных в возрастной группе 40-45 лет зафиксировано преобладание, так называемой, малой депрессии по сравнению с большим депрессивным эпизодом, в клинической картине которой на первый план выступает тревога и страх.

Таблица 1 – Шкалы HADS

	Шкалы HADS	Степень выраженности	Средний балл	Количество пациентов n (abs -%)
1	Уровень депрессии HADS	субклинически выраженная депрессия	9,7	5 (18,5%)
		клинически выраженная депрессия	18,9	22 (81,5%)
2	Уровень тревоги HADS	субклинически выраженная тревога	8,6	8 (29,6%)
		клинически выраженная тревога	14,2	19 (70,4%)

Рисунок 2

Полученные в результате исследования данные характеризуют пациентов, поступающих на реабилитацию в восстановительном периоде инсульта, как группу больных с более высоким уровнем депрессии, реактивной и личностной тревожности. При этом у пациентов молодого возраста преобладали высокие уровни реактивной и личностной тревожности, а у пациентов в старших возрастных группах на первый план выступали проявления депрессивного синдрома.

В группе исследуемых была также оценена степень тревожности по шкале Спилберга.

Таблица 2 – Шкала Спилберга

№	Степень	Средний балл	Количество больных
1	Низкая тревожность	27,4	7 (26%)
2	Умеренная тревожность	43,6	15 (55,5%)
3	Высокая тревожность	51,9	5 (18,5)

Как видно из таблицы, больные с умеренной тревожностью составили 55,5%, низкая степень тревожности наблюдалась у 26% пациентов и высокая степень тревожности у 18,5% больных. Хочется отметить, что выраженная степень тревожности зачастую сочеталась с фобиями в возрастной группе больных 40-55 лет, т.е. у больных трудоспособного возраста.

Для оценки влияния тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни больных перенесших ишемический инсульт, был использован тест-опросник MOS SF–36. По результатам исследования, качество жизни (КЖ) у больных в восстановительном периоде инсульта было снижено по всем шкалам опросника MOS SF–36. Большинство показателей находится в диапазоне от 40 до 50 баллов, что на 50% ниже нормы. Особенно отличались в худшую сторону характеристики ролевого физического состояния, которое значительно ограничивало повседневную деятельность. Низкие показатели по шкалам, составляющим физический компонент КЖ, свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. КЖ у пациентов не зависело от половой принадлежности, возраста и патогенетического типа инсульта.

Рисунок 3

Рисунок 4

Результаты показали, что пациенты в раннем восстановительном периоде были значительно больше ограничены в социальных контактах и общении в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. Это связано с преобладающими в раннем восстановительном периоде неприятными ощущениями, страхами, опасениями, связанными с невозможностью реализации себя как личности, потерей лидерства в семье, профессиональной непригодностью и разрывом привычных социальных связей.

Больные, имеющие высокие уровни реактивной и личностной тревожности, хуже оценивали общее состояние своего здоровья и перспективы лечения, а также при наличии болевого синдрома имели большие ограничения в занятиях повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, чем больные с умеренными и низкими уровнями реактивной и личностной тревожности.

Выводы: Таким образом, высокий уровень депрессии, реактивной и личностной тревожности с одной стороны являются отражением современного этапа развития общества, с другой стороны, реакцией на перенесенный инсульт и возникшую социальную дезадаптацию, но в итоге снижают физическую и психологическую составляющие качество жизни и ухудшают исход заболевания, являясь мощным ограничителем в проведении реабилитационных мероприятий больным перенесших ишемический инсульт. Следовательно, при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов на первый план выступают нарушения эмоциональной сферы в виде тревожно-депрессивных расстройств, затрудняющие проведение дальнейших реабилитационных мероприятий. Ранняя диагностика и лечение тревожно-депрессивных расстройств имеет большое значение в повышении качества жизни и снижении смертности у больных перенесших мозговой инсульт.

Литература

1. Дамулин И.В. // Consilium-Medicum. 2003. Т. 5. № 2. С. 64.

2. Tange A. et al. // Acta Psychiatr. Scand. 1997.V. 96. P. 134.

3. Zigmond A.S., Snaith P.P. // Acta Psychiatr. Scand. 1983. V. 67. R 361.

4. Roth E.J. et al. // Stroke. 2001. V. 32. P. 523.

5. Вознесенская Т.Г. // Депрессия в неврологии. 2001. № VII. С. 2.

6. Гусев Е.И., Гехт А.Б. Реабилитация в неврологии: Уч. пособие. М., 2000.

7. Смулевич А. Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000.

8. Netz J. et al. // Brain, 1997. V. 120. P. 1579.

9. Dijkhuizen R.M. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. 2001. V. 98. P. 1276.

10. Muellbacher W. et al. // Neurol. 1999. V. 246. P. 250.