Медицина/2. Хирургия

Р.В. Глазков, В.П.Берснев, А.В.Верещако, В.В. Позин

Муниципальное Бюджетное Учреждение Здравоохранения Центральная городская больница г.Пятигорск, Россия.

ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития России Санкт-Петербург, Россия.

ОБЪКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

OBJECTIVE EVALUATION OF SEVERITY SPINE INJURY

Цель работы: оценить возможность применения оригинальной системы оценки тяжести травмы позвоночника.

Материал и методы. В работе проведён анализ комплексного обследования и лечения 134 пострадавших с повреждением позвоночника. При оценке неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA (American Spine Injury Assosiation). Повреждения позвоночника классифицировались согласно классификации AO/ASIF (Association for Osteosynthesis/Association for Stable Injury Fixation). Тяжесть спинальной травмы так же оценивалась и по предложенной нами шкале. За основу взяты градации типа перелома трех главных категорий повреждений по классификации AO/ASIF, учитывая, что тяжесть перелома возрастает от типа А к типу С, типа неврологического дефицита по шкале ASIA (American Spine Injury Association), от типа Е к типу A и уровень повреждения, отдельно для неосложненной и осложненной травмы (таблица 1,2).

Таблица 1. Определение балла тяжести неосложненной травмы позвоночника.

Тип перелома AO/ASIF	Уровень повреждения
	C	Th	L
А	1	2	3
В	2	3	4
С	3	4	5

Таблица 2. Определение балла тяжести осложненной травмы позвоночника.

Тип перелома AO/ASIF	Неврологический дефицит ASIA				Уровень повреждения
	A	B	C	D
А	8	6	4	2	L
В	9	7	5	3	Th
С	10	8	6	4	C

При множественных и многоуровневых повреждениях балл полностью рассчитывается для повреждения на уровне неврологических расстройств плюс уровень без неврологических расстройств рассчитанный по таблице для неосложненной травмы. При множественных и многоуровневых неосложненных повреждениях рассчитывается один самый каудальный уровень с наиболее тяжелым типом перелома плюс балл для каждого поврежденного позвонка с менее тяжелым типом. Статистическую обработку материала проводили при помощи программы «MedCalc, Version 8.1.1.0». Рассчитывали: корреляционный коэффициент (вычисление коэффициента корреляции Spirmen), достоверность различий (тест Mann-Whitney), оценку рабочей характеристической кривой (ROC) системы оценки тяжести травмы позвоночника, чувствительность, специфичность, площадь под характеристической кривой (AUROC). Среди пострадавших мужчин было 81 (60,4%), женщин - 53 (39,6%). Средний возраст больных 38,03±19,13 года (от 2 до 83). Наибольшее количество больных пришлось на лиц трудоспособного возраста (17 - 50 лет) - 86(64,2%) пострадавших. Среди причин травмы у пациентов основной группы превалировали кататравма – 47 (35,2%) человека, падение с высоты роста - 44(32,8%) и ДТП – 30 (22,4%) пострадавший. Повреждения позвонков типа А было у 96(71,6%), В – 27(20,1%), С – 11(8,2%) пострадавших. Распределение пострадавших по степени неврологической дисфункции было следующим: тип А 9(6,7%), В 3(2,2%), С 9(6,7%), D 13(9,7%) и Е 100(74,6%) больных. 49 пациентов имели сочетанную травму: ЧМТ 31(63,3%) пострадавший. Из них 26(53,1%) легкую ЧМТ, 5(10,2%) имели ушибы головного мозга средней и тяжелой степени и у 3(6,1%) из них были выявлены внутричерепные гематомы. Сочетанная травма внутренних органов была у 9(18,4%) пациентов. Травма грудной клетки была у 9(18,4%) пациентов. Травму конечностей и таза имели 15(30,6%) больных из пострадавших с сочетанной травмой. Выявленные осложнения: пневмония 11(8,2%), инфекционные урологические 10(7,5%), пролежни 7(5,2%), сепсис 5(3,7%), нагноение послеоперационной раны 4(3%), ТЭ осложнения 3(2,2%), прочие 31(23,1%), смерть 4(3%) случаев.

Результаты исследования. Корреляция предложенной шкалы тяжести с анализируемыми шкалами оценки тяжести повреждения была преимущественно средней силы. Шкалы оценки тяжести состояния, характеризующие функциональный, динамический компонент травмы, имели слабую и очень слабую корреляцию. Показатели корреляции предложенной шкалы с анализируемыми шкалами: AIS r = 0,705, P<0,0001; ISS r = 0,640, P<0,0001; RTS r = -0,201, P=0,0203; TRISS r = -0,436, P<0,0001; ASIA r = 0,674, P<0,0001; AO/ASIF r = 0,632, P<0,0001; ВПХ-П(МТ); r = 0,646, P<0,0001; ВПХ-П(СП): r = 0,312, P=0,0003. Исследовалась корреляция шкал с вероятностью развития осложнений: AIS: r = 0,602 (P<0,0001); ISS: r = 0,577 (P<0,0001); ВПХ-П(МТ): r = 0,658 (P<0,0001); RTS: r = -0,372 (P<0,0001); ВПХ-П(СП): r = 0,384 (P<0,0001); оригинальная шкала тяжести спинальной травмы: r = 0,674 (P<0,0001); TRISS: r = -0,444 (P<0,0001); AO/ASIF: r = 0,590 (P<0,0001); ВПХ-П(СП): r = 0,384, P<0,0001). Исследовались так же диагностическая чувствительность, специфичность и разрешающая способность анализируемых шкал. Предложенная шкала тяжести спинальной травмы показала отличную диагностическую чувствительность, специфичность и разрешающую способность. Диагностическая чувствительность составила 86,7, специфичность 93,3. Разрешающая способность (AUROC) 0,945, (P = 0,0015). В то время как остальные шкалы оценки тяжести травмы имели значительно менее надежные результаты. Так диагностическая чувствительность, специфичность и разрешающая способность шкалы AIS составила соответственно: 93,3, 82,7, AUROC = 0,893 (P < 0,0001); шкалы ISS: 90, 75, AUROC = 0,870 (P < 0,0001); шкала ВПХ-П(МП): 93,3, 76. AUROC = 0,923 (P < 0,0001); RTS: 13,3, 98,1, AUROC = 0,557 (P = 0,328); ВПХ-П(СП): 63,3, 68,3, AUROC = 0,686, (P = 0,0015); шкалы TRISS: 96,7, 50, AUROC = 0,770 (P < 0,0001); AO/ASIF: 73,3, 84,6, AUROC = 0,806 (Р< 0,0001).

Заключение. Ни одна из анализируемых шкал и не один из исследуемых критериев не имел достаточной силы корреляции и качества модели. Наибольшее, из анализируемых классификационных схем, отличное, качество модели в нашей работе продемонстрировала предложенная нами шкала тяжести спинальной травмы (диагностическая чувствительность составила 86,7, специфичность 93,3. Разрешающая способность (AUROC) 0,945, (P = 0,0015). Шкала ВПХ-П(МТ) как шкала оценки тяжести травмы продемонстрировала так же хорошую разрешающую способность (93,3, 76. AUROC = 0,923 (P < 0,0001). При этом ее корреляция с развившимися осложнениями была средней силы (r = 0,658 (P<0,0001). Наиболее удачной в оценке и прогнозе травмы позвоночника, из исследуемых, следует считать предложенную нами шкалу тяжести спинальных повреждений. Она может быть с уверенностью применима для градации степени тяжести повреждений позвоночника.